Вашиот водич за претходно постоечките услови и правилата што ве заштитуваат
Многу Американци имаат здравствени проблеми што осигурителните компании можат да ги дефинираат како претходно постоечки услови . Претходно постоечката состојба е здравствен проблем кој постои пред да аплицирате за политика за здравствено осигурување или да се запишете во нов здравствен план.
На крајот од денот, приватните осигурителни компании и здравствените планови се бизниси кои се фокусирани на нивната финансиска крајна линија.
Затоа, во најдобар интерес им е да ги исклучат луѓето со претходно постоечки услови, да наметнат период на чекање пред да започне покриеноста или да наплаќаат повисоки премии и трошоци надвор од џебот за да ги опфатат луѓето со претходно постоечки услови, бидејќи тие луѓе веројатно цената на осигурувачот повеќе во трошоците за побарувања. Но, таквите одредби се непопуларни и им отежнуваат на луѓето да добијат здравствена покриеност, поради што различните државни и федерални регулативи го регулираат ова прашање на повеќето осигурителни пазари.
Претходно постоечката состојба може да биде нешто слично како висок крвен притисок или алергии или сериозен како рак, тип 2 дијабетес или астма- хронични здравствени проблеми кои влијаат на голем дел од населението.
Пред 2014 година, во повеќето држави , индивидуалниот план за здравје на пазарот (видот кој го купувате, наспроти добивањето од работодавачот) може да го одбие покриеноста за нешто што е поврзано со вашата претходно постоечка состојба, ви наплаќа повисоки премии врз основа на вашата историја на медицината , или дури и да ја одбиете вашата апликација целосно.
И ако сте се пријавиле во план на работодавачот, се соочивте со потенцијални периоди на чекање за претходно постоечко покривање на состојбата ако не сте имале постојано покривање пред да се запишете во новиот план.
Законот за пристапна нега и претходно постоечките услови
Еден од обележјата на Законот за заштита на пациентите и достапна грижа, потпишан во закон во март 2010 година, беше отстранувањето на претходно постоечките барања за состојбата наметнати од здравствените планови.
Ефективни од септември 2010 година, на децата под 19-годишна возраст со претходно постоечки услови не може да им се одземе пристапот до здравствениот план на нивните родители , и на осигурителните компании повеќе не им беше дозволено да ги исклучат постојните услови од здравствената заштита на детето.
И почнувајќи од јануари 2014 година, сите нови здравствени планови (и на и надвор од размена ) требаше да бидат загарантирани, што значи дека претходно постоечките услови повеќе не може да се земат предвид кога кандидатот се запишува. Премиите можат да се разликуваат само според возраста, поштенски број, употребата на тутун и големината на семејството. Значи, лицето во средината на лекувањето со рак ќе ја плати истата премија како и нивниот близок сосед, кој е совршено здрав, а третманите за рак ќе бидат покриени со новиот здравствен план.
Подоцна во оваа статија, ќе ги разгледаме потенцијалните промени под администрацијата на Трамп. Но, прво, ајде да разгледаме како се третирале постоечките услови пред да почнат реформите на АЦВ:
Пред-ACA пред-постоечка состојба исклучување
Пред ACA, претходно постоечката состојба може да влијае на вашето здравствено осигурување . Ако сте аплицирале за осигурување на индивидуалниот пазар, некои компании за здравствено осигурување би прифатиле условно со обезбедување на претходно постоечки услови за исклучување или целосно исклучување на претходно постоечката состојба.
Иако здравствениот план ве прифатил и ги плаќавте вашите месечни премии, немаше да имате покриеност за каква било грижа или услуги поврзани со вашата претходно постоечка состојба. Во зависност од политиката и прописите за осигурување на вашата држава, овој период на исклучување може да се движи од шест месеци до трајно исклучување.
Индивидуални пазарни планови
На пример, Лори беше 48-годишен слободен писател, добивајќи здравствено покривање на индивидуалниот пазар пред ACA. Таа има висок крвен притисок кој беше добро контролиран на два лека. Таа одлучи да купи сопствено здравствено осигурување кое вклучуваше и покривање на дрога.
Единствениот достапен здравствен план што можеше да го пронајде има период на исклучување од 12 месеци за нејзиниот висок крвен притисок. За првите 12 месеци од нејзината политика, сите нејзини тврдења (вклучувајќи посети на лекар и лекови) поврзани со нејзиниот висок крвен притисок беа одбиени. Меѓутоа, во текот на таа прва година на покривање, таа исто така добила грип и инфекција на уринарниот тракт, и двете биле целосно покриени, бидејќи тие не биле претходно постоечки услови.
Иако беа искористени привремени претходно постоечки услови за исклучување на состојбата, исто така беше вообичаено да се видат постојани претходно постоечки услови за исклучување на индивидуалниот пазар на здравствено осигурување. Под овие исклучоци, претходно постоечката состојба никогаш нема да биде покриена со планот. Лицето кое скршило рака во несреќа во сноубординг во своите тинејџери и завршило со титаниумска стапче во раката, можело подоцна да му се понуди план на поединечниот пазар, но со трајно исклучување на нешто поврзано со "внатрешната фиксација" (т.е. прачка и било кој дополнителен хардвер) во неговата рака.
До моментот кога ACA беше донесен, претходно постоечките услови за исклучоци стануваат се поретки, а зголемувањето на стапките на преземање ризици го заземаа своето место почесто. Така, во примерот на Лори, компанијата за здравствено осигурување можеби се согласила целосно да ја покрие Лори (вклучувајќи ја и нејзината хипертензија), но со премија која била 25 проценти или 50 проценти повисока од стандардната стапка за некој нејзин возрасен.
Сега кога ACA е имплементирана, претходно постоечките услови веќе не се фактор во цените или подобноста, а апликациите за осигурување веќе не прашуваат за медицинската историја кога луѓето ќе се запишат.
Планови спонзорирани од работодавачите
Ако добивате осигурување на вашата работа , во зависност од вашиот работодавач и понудените здравствени планови, можеби сте имале претходно постоечки период на исклучување. Сепак, периодот на исклучување беше ограничен на 12 месеци (18 месеци ако сте запишале доцна во здравствениот план) и се однесуваше само на здравствени услови за кои побаравте лекување во 6 месеци пред да се запишете во здравствениот план (овие подобрени заштита под работодавачот - Планови за здравствена заштита се должи на ХИПАА, дискутирани подолу).
На пример, 34-годишниот Мајк добил нова работа откако бил невработен и неосигуран речиси една година. Неговата нова компанија им дозволи на вработените да учествуваат во својот здравствен план на крајот од првиот период на исплата. Мајк имаше блага астма и здобил со повреда на колена кога играше во кошарка кога имал 20 години. Но, во шест месеци пред тоа, тој се запишал во здравствениот план на својот работодавач, немал посети од лекар и не земал лекови. Според тоа, тој не бил предмет на било каков период на исклучување за неговите постоечки услови. Кратко откако почна да работи, неговата астма се влоши, но тој беше целосно покриен за целата негова грижа поврзана со астма, бидејќи не се сметаше за претходно постоечка состојба, бидејќи тој не доби третман за тоа во шест месеци пред да се запише во планот на неговиот работодавач.
Сега кога ACA се спроведува, веќе не е важно дали Мајк имал покриеност пред да се приклучи на планот на новиот работодавец или дали побарал лекување на какви било медицински состојби во месеци пред да се приклучи на планот - неговите претходно постоечки услови се покриени или начин.
HIPAA и кредитна покриеност
Во 1996 година, Конгресот го усвои Законот за преносливост и одговорност за здравствено осигурување (HIPAA), закон кој обезбедува значајна заштита за вас и членовите на вашето семејство, особено кога се запишувате во план што го нуди работодавачот. Овие заштитни мерки вклучуваат:
- Ограничувања на употребата на претходно постоечките услови исклучоци во здравствени планови спонзорирани од работодавачот.
- Ги спречува здравствените планови спонзорирани од работодавачите да ве дискриминираат со тоа што негирате покривање или сте наплаќа повеќе за покривање врз основа на здравствените проблеми на вашиот член или член на семејството.
- Обично гарантира дека ако купите здравствено осигурување, можете да ја обновите вашата покриеност без оглед на какви било здравствени состојби во вашето семејство.
Иако ХИПАА не се применува во сите ситуации, законот им олеснува на луѓето да се префрлат од еден здравствен план спонзориран од работодавачи на друг, без оглед на претходно постоечките услови.
И покрај тоа што заштитата на HIPAA не се прошири на поединечни пазари, некои држави усвоија прописи со кои им се дозволува на лицата што ги исполнуваат условите од HIPAA да купат гарантирано покривање на прашањата на поединечниот пазар (прифатливи за HIPAA значи дека лицето имало најмалку 18 месеци покриеност со сигурност без јаз од повеќе од 63 дена, а најновото покриено покритие беше под планот спонзориран од работодавачот, владиниот план или црковниот план, исто така, поединецот мора да ги исцрпил КОБРА ако бил достапен и да не може да ги исполнува условите за Medicare или Medicaid).
Но, во повеќето држави, пред 2014 година, доколку лицата што ги исполнуваат условите за ХИПАА треба да купат сопствено здравствено осигурување и имале претходно постоечки услови, нивната единствена гарантирана опција е државниот ризик од висок ризик .
Иако администрацијата на Трамп и републиканците во Конгресот се обиделе да го укинат и заменат АЦА во 2017 година, и може да го продолжат тој курс, ако тие ги задржат мнозинството на републиканците во Конгресот по изборите во 2018 година, укинувањето на АКА нема да влијае врз ХИПАА, која пред АЦА пред скоро две децении .
Покривен покриеност
Важна карактеристика на HIPAA е позната како покриеност со почит . Покриеното покривање е покриеност со здравствено осигурување што сте го имале пред да се запишете во вашиот нов здравствен план, сè додека не беше прекинат со период од 63 или повеќе дена. Износот на време што сте имале "полни" покриеност со здравствено осигурување може да се искористи за да се неутрализира претходно постоечкиот услов за исклучување на состојбата во вашиот здравствен план, спонзориран од новиот работодавач, пред ACA да ги отстрани претходно постоечките услови за исклучување на состојбата.
Во крајна линија: Ако сте имале најмалку 18 месеци здравствена заштита на претходната работа и сте се запишале во вашиот нов здравствен план спонзориран од работодавачот без прекин од 63 дена или повеќе, вашиот нов здравствен план не можеше да ве подложи на пред- постоечка состојба исклучување. Оваа заштита на потрошувачите веќе беше воспоставена пред ACA, а напорите за укинување и замена на ACA нема да влијаат на оваа одредба, бидејќи е дел од HIPAA, наместо ACA.
На пример, Грег одлучи да ги смени работните места за подобри можности за промоција. Тој работел со регрутер и најде нова работа, која започнал две недели откако се повлече од својата претходна позиција. Неговата нова работа понуди слично здравствено осигурување, достапно по првиот месец на работа, и тој се запиша во семејниот план. Иако Грег беше во добро здравје, неговата сопруга имаше дијабетес тип 2, а едно од неговите деца имаа астма.
Грег работел за својата претходна компанија две години, за кое време неговото семејство било покриено со планот на работодавачот. Тој немал покриеност во текот на две недели кога работел, а за првиот месец од својата нова работа, но неговото неосигурано траење било помалку од 63 дена. Значи, и покрај постојните здравствени услови во неговото семејство, здравствениот план на Грег не можеше да наметне претходно постоечки услови за исклучување на состојбата.
Сега кога ACA се спроведува, работодавачот на Грег не може да наметне постоечки периоди на чекање за секој новинар, без оглед на нивната историја на медицината или здравствено осигурување.
Претходно постоечките услови и администрацијата на Трамп
Претседателот Трамп водеше кампања за ветување за укинување и замена на АЦВ. Тој ја презеде функцијата со републиканско мнозинство и во Домот и во Сенатот, а републиканските пратеници го турнаа укинувањето на АКА во текот на мандатот на администрацијата на Обама.
Но, откако реалноста за укинување беше на дофат, републиканските лидери во Конгресот не беа во можност да добијат доволно поддршка да помине кој било од ACA укинатите сметки кои беа разгледувани во 2017 година. Домот го усвои американскиот закон за здравствена заштита за укинување на делови од ACA, но неколку верзии на законот не успеаја да поминат во Сенатот, така што мерката никогаш не беше донесен.
ACA не е укината
До почетокот на 2018 година, единствената одредба на ACA која била укината била индивидуалната казна за мандат, и дека укинувањето не стапило во сила до 2019 година. Луѓето кои се неосигурани во 2018 година сè уште се предмет на казна, но оние кои се неосигурените во 2019 година и пошироко, нема да се соочат со казна, освен ако нивната држава не спроведе една (Масачусетс веќе имал индивидуален мандат пред ACA, DC е близу до имплементацијата, а неколку други држави може да го следат примерот).
Некои од даноците на АЦА (данокот на медицински помагала, данокот на Кадилак и данокот за здравствено осигурување) биле одложени во почетокот на 2018 година под продолжената буџетска резолуција, но не биле укинати.
И сите заштита на потрошувачите на АЦА, вклучувајќи ги и одредбите поврзани со претходно постоечките услови, се непроменети од 2018 година. Всушност, беше поттикнувајќи ги повиците за постоечките грижи за состојбата што ги осудија напорите за укинување на ACA во 2017 година, со милиони луѓе контактирање на законодавците и изразување на загриженост дека слабеењето или укинувањето на АЦВ ќе не врати во деновите на претходно постоечките услови исклучувања и нападни прашања поврзани со медицината на здравствено осигурување.
Плановите кои ги исклучуваат претходно постоечките услови би можеле да станат поприсутни во 2018 година и пошироко
Засега АКА е непроменета, а главните напори за укинување и замена на законите во голема мера беа ставени на чекање. Тоа е веројатно да остане случај до по средината на 2018 година, а иднината на таквото законодавство во голема мера зависи од политичката поставеност на Конгресот по среднорочните избори.
Но, администрацијата на Трамп работи на имплементирање на нови прописи со кои ќе се направи подостапна здравствената покриеност што не е во согласност со ACA. Ова ги вклучува здружените здравствени планови за малите бизниси и трговците поединци и краткорочните здравствени планови за поединци.
Со проширениот пристап до здравствените планови за здружување, предложени од администрацијата Трамп на почетокот на 2018 година , малите групи и самовработените лица може да добијат покриеност според големи групни правила, кои се многу порелаксирани од малите групи и индивидуалните пазарни правила во поглед на усогласеноста со ACA. Во однос на претходно постоечките услови, големите групни планови не мора да вклучуваат покриеност за сите основни придобивки за здравствената состојба на АЦА, а осигурителите од големи групи можат да основаат премии за медицинската историја на групата, што не е дозволено на индивидуалните или малите групи на групи .
И ако предложените регулативи за краткорочни здравствени планови се финализирани, осигурителите би можеле да започнат со понуда на "краткорочни" планови (за продажба уште во јули 2018 година) со траење на покриеност до 364 дена. Оваа дефиниција до 364 дена веќе беше користена на федерално ниво пред 2017 година, но администрацијата на Обама ја промени дефиницијата, така што краткорочните планови не може да трае подолго од три месеци (одлуката на Барак Обама беше финализирана во 2016 година, но не стапи на сила до 2017 година).
Ова е важно бидејќи краткорочните планови отсекогаш биле исклучувани од правилата на ACA. Тие можат и да ја базираат подобноста на медицинската историја, и тие имаат тенденција да имаат исклучувања на ќебиња за нешто поврзано со претходно постоечка состојба. Дозволувајќи им на луѓето да ги задржат овие планови речиси цела година, ќе значи дека повеќе луѓе ќе имаат покриеност според плановите кои не ги покриваат претходно постоечките услови. Овие планови очигледно ќе се жалат само на здрави луѓе, оставајќи ги болните луѓе во базата за осигурување што е во согласност со ACA. Тоа, пак, ќе ги зголеми премиите на пазарот во согласност со ACA. Но, плановите што се усогласени со АЦА ќе продолжат да ги опфаќаат постоечките услови.
Дури и пред администрацијата на Обама да ги ограничи краткорочните планови на три месеци, некои држави воопшто не им дозволиле, а други држави ги ограничија на шест месеци. Но, без оглед на достапноста, луѓето кои купуваат краткорочно осигурување не се сметаат за осигурени во очите на АЦВ. Краткорочното здравствено осигурување не е минимална суштинска покриеност , така што луѓето што користат краткорочни планови се предмет на индивидуална казна за АКА. Но, таа казна повеќе нема да се применува од 2019 година, бидејќи е проследено укината како дел од даночната сметка на ГП. Така, додека некои луѓе можеби се оддалечија од краткорочните планови пред 2017 година, бидејќи сакаа да избегнат индивидуална казна за АКА, тоа поттик повеќе нема да се применува од 2019 година.
За да биде јасно, луѓето сеуште ќе можат да пристапат до поединечно покривање на пазарот, вклучувајќи ги и постоечките услови за заштита на АЦА. Но, сега кога законските обиди за укинување на АЦА се ставени на задниот режач, администрацијата на Трамп работи на релаксирање на правилата преку регулаторно дејство.
Извори:
> Одделот за здравство и социјални услуги, HIPAA. и HealthCare.gov, HIPAA-подобни поединци.
> Одделот за труд. Дефиниција на "работодавач" Според Дел 3 (5) од Здравствените планови на Здружението ERISA . Предложен јануари 2018 година.
> Одделенија на Министерството за финансии, труд и здравствени и социјални услуги. Краткорочно, Ограничено времетраење Осигурување . Предложена февруари 2018 година.
> HealthCare.gov, прочитајте го Законот за пристапна грижа.
> Фондација за семејство Кајзер, Реформи на пазарот на здравствено осигурување: Гарантирано прашање . Јуни 2012 година.
> Фондација "Семејство на Кајзер", не-група покриеност за поединци кои се квалификувани за ХИПАА, јуни 2012 година.