Разбирање на причините за одбивање на изјавите за здравствено осигурување
Кога вашиот лекар препорачува тест, лекови или процедури и вашето здравствено осигурување нема да плати за тоа, може да биде застрашувачко. Ако има друг алтернативен тест, лекови или процедури кои ќе работат и вашиот здравствен план ќе ги покрие, тогаш оваа ситуација е само иритирачка непријатност. Но, ако тестот, лековите или процедурата е единственото нешто што ќе работи, ситуацијата може да биде опасна по живот.
Кога ова тврдење или откажување од пред-овластување ќе ти се случи, вообичаено е да се лутите и да се борите против негирањето. Сепак, пред да ја потрошите енергијата за оваа битка, најпрво мора да знаете што точно се случило и зошто вашиот здравствен план нема да плати.
Додека ја испитувате причината за одбивањето на барањето или одбивањето на вашето барање за претходно овластување, ќе стекнете вреден увид во стандардите за лекување на вашиот медицински проблем, како и на тоа како вашата компанија за здравствено осигурување "мисли". Ќе бидете повеќе компетентен воин ако станува потреба од борба со вашето здравствено осигурување.
Причини Вашето здравствено осигурување нема да плати за нега Вашиот доктор вели дека ви треба
1. Она што ви треба не е покриена корист од вашиот здравствен план.
Кога вашиот здравствен план го одбива вашето барање или го одбива барањето за претходно овластување поради оваа причина, во основа се вели дека вашата политика не го покрива тој тест, третман или лек, без оглед на околностите.
Вашиот осигурувач треба точно да знае какви придобивки ја обезбедува вашата политика и што не е покриено, но понекогаш вашиот осигурител не е во ред . Внимателно проверете ја вашата политика. Ако вашето здравствено осигурување е преку вашата работа, проверете со канцеларијата за бенефиции за вработените за да видите дали навистина имате покриеност за услугата што вашата здравствено осигурување вели дека не е покриена.
Во Соединетите Американски Држави, малите групи и индивидуалните здравствени планови сега мора да ги покријат основните здравствени придобивки, но плановите засновани на работодавачот и десетте планови не мора да обезбедуваат иста покриеност.
Ако сметаш дека ти е негиран од придобивките од покриеноста што ја наведува твојата политика, всушност, ја следи постапката за жалби што ја опишува вашата здравствена планска брошура. Исто така, побарајте помош од канцеларијата за бенефиции за вработените ако вашата покриеност е базирана на работа или комесар за осигурување на вашата држава ако вашето осигурување не е базирано на работа.
2. Ја добивте грижата од надвор од провајдерот кога покриеноста на вашиот здравствен план е ограничена само на провајдери во мрежата.
Ако имате HMO или EPO , со многу малку исклучоци, вашето покривање е ограничено на мрежни провајдери со кои вашиот здравствен план има договор. Вашето здравствено осигурување нема да плати ако користите надворешен провајдер.
Ако барате претходно овластување и вашето барање за претходно овластување е одбиено поради одбраниот оператор, можете едноставно повторно да го поднесете барањето користејќи го провајдерот во мрежата, наместо да му давате услуги надвор од мрежата.
Меѓутоа, ако веќе сте ја добиле грижата и вашиот здравствен план нема да го платите вашето барање, бидејќи отидовте надвор од мрежата, ќе имате потешка борба на вашите раце.
Може да бидете успешни ако можете да покажете дека ниеден од провајдерите во мрежата не можеа да обезбедат одредена услуга, па затоа мораше да излезете од мрежа. Исто така може да бидеш успешен ако можеш да покажеш дека е вонредна состојба и отидовте кај најблискиот провајдер кој може да ја направи потребната грижа.
3. Вашиот план за здравје не мисли дека тестот, третманот или лекот е медицински потребен.
Ако вашето барање или барање за претходно овластување добиле одбивање од медицинска неопходност, звучи како вашето здравствено осигурување да не плати, бидејќи смета дека навистина не е потребна грижата што ви ја препорачал вашиот лекар. Ова може да биде она што твојот здравствен план всушност го кажува, но можеби нема да биде.
Постојат некои причини за негирање на медицинската неопходност, што навистина не значи дека вашиот здравствен план мисли дека грижата е непотребна. Со цел да дознаам што точно, негирање на медицинската неопходност значи, ќе треба да направите некои копања. Добрата вест е дека ова копање може добро да ви го покаже патот до одобрувањето на твоето барање за претходно овластување, или вашето барање да биде платено, ако само малку го прилагодите вашиот пристап.
Дознај повеќе во "Зошто мојот здравствен план велат дека не ми е потребна грижата?"
4. Вашиот здравствен план не ве препознава како корисен член и други мешавини.
Овој тип на сценарио е почест отколку што повеќето луѓе би замислувале. Во денешниот комплексен систем за здравствена заштита, информациите за вашето покритие мора правилно да течат од вашиот работодавец, осигурителен брокер или размена на здравствено осигурување за вашиот здравствен план. Ако има проблем или одложување било каде на патот, може да се појави како да немате здравствено осигурување, иако навистина го правите тоа.
Заедно со овие исти линии, тоа е вообичаено за здравствените осигурувачи да нарачува услуги на друштво за управување со медицина на донесување одлуки за тоа дали или не вашиот тест, третман или дрога ќе бидат покриени. Во овој случај, информациите за вашата покриеност мора да течат правилно од вашиот здравствен план до изведувачот за медицински менаџмент. Исто така, информациите за вашата медицинска состојба мора правилно да течат од канцеларијата на вашиот лекар до здравствениот план или неговиот медицински подружник. Секоја грешка во протокот на оваа информација може да резултира со одбивање на барањето или одбивање на вашето барање за претходно овластување.
Добрата вест е дека овие одбивања на барањето или одбивање на претходно овластување може да бидат релативно лесно да се превртат откако ќе разберете што точно е проблемот. За повеќе информации, видете " Како глупави мешавини предизвикуваат одбивање на барање за здравствено осигурување ".
5. Вашиот болнички престој беше погрешно класифициран како болнички наспроти набљудување.
Ако Medicare или вашиот здравствен план одбие да плати за престој во болница, причината може да биде поврзана со несогласување за точниот статус на вашата хоспитализација, а не со несогласување околу тоа дали навистина или не сте имале потреба од нега. Кога пациентите се ставени во болница, им се доделуваат статус на набљудување или статус на болнички пациент според комплексен сет на правила и упатства.
Вообичаено за болницата и за вашиот доктор кој ве тера да верувате дека треба да бидете примени во болнички статус, додека Медикер или Вашиот здравствен план смета дека треба да бидете хоспитализирани во статус на набљудување. Еве го улов: ако сте примени во погрешен статус, вашиот здравствен план или Medicare може да одбие да плати за целиот прием, иако вашиот осигурител се согласува дека ви е потребна грижата што болницата ја обезбедила. Тоа е како техничка фаул.
Дознај повеќе за овој проблем на набљудување наспроти болнички статус во " Хоспитализиран во набљудувачки статус? Ќе платите повеќе . "
Кога треба да се користи адвокат за медицинска наплата?
Да, постојат здравствени мерки во САД
7 грешки кои треба да се избегнуваат при користење на здравствено осигурување