Како функционираат набљудувачките насоки
Компаниите за здравствено осигурување, Медикер и болниците секогаш бараат начини да заштедат пари. Доделувањето на статусот на набљудување со користење на набљудувачки упатства ги зачувува пари, но може да ви чини повеќе.
Кога ќе бидете ставени во болница, знаејќи дали сте биле примени како болничар или ставен на статус на набљудување е важно за вас финансиски.
Еве зошто е важно, и што да правиме.
Што е статусот на набљудување?
Кога ќе бидете ставени во болница, имате назначено статус на стационар или статус на набљудување. Ти си назначен болнички статус ако имаш тешки проблеми кои бараат многу техничка, квалификувана нега.
Ти си назначен статус на набљудување ако не си доволно болен за да бараш болнички прием, но е премногу болен за да се грижиш во канцеларијата на вашиот лекар. Или, можеби ќе бидете назначени на статус на набљудување кога лекарите не се сигурни колку точно сте болни. Тие можат да ве набљудуваат во болницата и да ве направат стационар ако ви се посрамоти, или да ве одите дома ако ви се подобри.
Како да знам дали сум бил доделен статус на набљудување или статус на болничко лекување?
Бидејќи пациентите кои се набљудувани се еден вид амбулантски пациенти, некои болници поседуваат посебна област на набљудување или крило на болницата за нивните пациенти со набљудување. Но, многу болници ги ставаат своите пациенти со набљудување во истите простории како и нивните стационари.
Ова ви отежнува да ви кажете дали сте пациент или пациент набљудување. Не можете да го претпоставите тоа, само затоа што сте во редовна болничка соба, или во болнички кревет, а не на гумен, сте болни.
Ниту, пак, може да се претпостави бидејќи сте биле во болница неколку дена дека сте болни.
Иако набљудувањето е наменето за кратки временски периоди, тоа не секогаш функционира на тој начин.
Единствениот начин да се знае е да се праша .
Како ми е доделен статусот на набљудување или болен?
Болниците и докторите не само да ви доделуваат еден или друг статус, бидејќи тие се чувствуваат како тоа, бидејќи еден статус е подобро, или затоа што барате да бидете назначени на одреден статус. Наместо тоа, постојат национални упатства објавени во Прирачникот за политиката за придобивки за Medicare за одредување кој е назначен за болнички статус и кој е назначен на статус на набљудување.
Овие упатства се нејасни и сложени и можат да се менуваат секоја година, така што повеќето болници и осигурителни компании користат услуга која објавува критериуми за да им помогне да ги применат упатствата на секој пациент. Две од најпопуларните услуги се интерквалните критериуми на Меккесон и упатствата за грижа за Милиман.
Овие упатства за стационар и набљудување обично се однесуваат на два различни критериуми. Првиот критериум е сериозноста на вашата болест: дали сте доволно болни да ви треба хоспитализиран прием?
Вториот критериум е интензитетот на услугите што ги барате: дали е потребен третман кој ви е доволно интензивен или доволно тежок дека болницата е единственото место каде што можете безбедно да го примате тој третман?
Секој критериум има цела низа на многу специфични евалуациски точки кои може да вклучуваат работи како што се резултатите од крвта , наодите на Х-зраците, наодите од физичкиот испит и видовите на третмани кои сте ги пропишале.
Кога ќе бидете пуштени во болница, менаџерот на случај во болницата или медицинската сестра за испитување на искористеност ќе го процени вашиот случај, споредувајќи ги наодите на вашиот лекар, вашата дијагноза, резултатите од вашите тестови и студии и пропишаниот третман со упатствата. Тој или таа потоа ќе ги користат овие упатства за да му помогнат на вашиот лекар да ви додели статус на набљудување или статус на болни.
Зошто ми треба статусот на набљудување или болничкиот статус?
Ако сте болнички, но Medicare или вашата здравствена осигурителна компанија утврди дека требало да му биде доделен статус на набљудување, може да одбие да плати за целиот болнички престој во болницата.
Веројатно нема да го откриете ова додека болницата не го поднесе барањето и не ја негираше од страна на осигурителната компанија недели или дури месеци по вашата хоспитализација.
Всушност, центрите за услуги на Medicare и Medicaid им доделуваат на компаниите да пребаруваат записи за хоспитализација на пациентите на Medicare, во обид да најдат болнички приеми кои би можеле да се решаваат во статус на набљудување. Ова се случува неколку месеци, па дури и години по факт. Потоа, Medicare ги враќа сите пари што ги плаќа болницата за тој прием.
Болниците се обидуваат внимателно да ги следат упатствата, бидејќи тоа е најлесниот и најприфатениот начин да го оправдаат причината зошто тие ви доделиле одреден статус. На пример, ако вашата компанија за здравствено осигурување или Medicare го негира вашето барање, бидејќи утврди дека треба да сте во статус на набљудување наместо статус на стационар, болницата ќе се бори против тоа негирање покажувајќи дека сте ги исполниле упатствата InterQual или Milliman за статусот кој сте го назначиле . Доколку болницата не ги следи упатствата внимателно, ризикува да бара одбивање.
Но, ако сте назначени за статус на набљудување наместо статус на стационар, иако е помала веројатноста дека вашиот осигурител ќе го негира вашето целокупно барање, сепак може да направите финансиски хит. Обично, вашиот дел од трошоците за амбулантски услуги е поголем од вашиот дел од трошоците за болнички приеми.
Бидејќи пациентите кои се набљудувани се еден вид амбулантски пациенти, нивните сметки се опфатени во рамките на Medicare Part B или амбулантските услуги кои се дел од нивната политика за здравствено осигурување, наместо во рамките на Medicare Part A или хоспитализација дел од нивната политика за здравствено осигурување. Амбулантската покриеност може да има повисоки стапки на коосигурување од стационарната покриеност (ова е особено точно ако сте на Medicare, бидејќи Дел B има коосигурување без капаче надвор од џебот, освен ако имате план Medid или Medicare Advantage ). Значи, можеби ќе платите поголем дел од сметката за услуги за набљудување отколку што би платиле за болнички услуги.
Ако сте на Medicare, статусот на набљудување исто така ќе ви чини повеќе ако ви треба да одите во старечки дом за рехабилитација после престој во болница. Medicare обично плаќа за услуги како физикална терапија во старечки дом за краток временски период. Но, вие се квалификувате само за оваа корист ако сте биле болнички за три дена. Ако сте во статус на набљудување за три дена, нема да се квалификувате.
Ова значи дека ќе мора да ја платите целата сметка за старечкиот дом и за своите услуги за рехабилитација. Можете да очекувате овој предлог-закон да биде неколку илјади долари.
Правило две полноќ
Во 2013 година, Центрите за услуги на Medicare и Medicaid (CMS) издадоа упатства наречени правило "две полноќ", кое помага да се идентификуваат кои пациенти треба да бидат примени како пациенти во болнички услови и да бидат опфатени со Medicare Part A (хоспитализација), а не Дел Б (амбулантско ). Правилото наведува дека ако докторот кој примил очекува дека пациентот ќе треба да биде во болница за одреден временски период кој опфаќа најмалку две полночи, грижата ќе биде наплатена под Medicare Part A.
Во 2015 година, CMS го ажурира правилото на две полноќ за да обезбеди поголема флексибилност за определување на случај до случај. Новите упатства сè уште генерално бараат повик за престој во болница кој опфаќа најмалку две полночи пред да се примени Медицинскиот препарат Дел А, но исто така оставаат простор за лечење на лекарот. Ако лекарот смета дека третманот на пациентот бара прием во болница, дури и кога престој во болница се очекува да трае помалку од две полночи, лекарот сѐ уште може да одлучи да го признае пациентот како болнички.
Треба ли да се борам за болнички статус, или да се придржувам до статусот на набљудување?
Иако е фрустрирачки, тоа не е толку прашање на решавање на статусот на набљудување или борба за статусот на болницата, бидејќи тоа е прашање за да бидете сигурни дека сте во правилен статус и да разберете што значи тоа за вашиот буџет.
Побарувајќи се да се прераспределиш во болнички статус кога всушност одговараш на критериумите за статусот на набљудување може да изгледаш како да ти заштеди пари ако твоите трошоци за коосигурување се повисоки за амбулантска грижа (статус на набљудување), и дефинитивно е поволно да се пренесе на болничка нега ако сте на Medicare и ќе треба да се грижите потоа во квалификувана медицинска установа. Но, запомнете, вашата компанија за здравствено осигурување може да одбие да ја плати сметката во болницата доколку утврди дека сте погрешно назначени за болнички статус. Ни вие, ниту болницата, најверојатно, нема да успеете во борбата против тоа тврдење, бидејќи не сте ги поставиле упатствата за болнички статус.
Тоа, рече, мудро е да се запрашате кои конкретни упатства се користеле за да одлучите дека треба да бидете во статус на набљудување, наместо да стапат во болница. Можете исто така да прашате кои видови третмани, резултати од тестот или симптоми би ве квалификувале за статус на стационар со оваа иста дијагноза. Дополнително, размислете да побарате да разговарате со некого од канцеларијата за наплата кој може да ги процени вашите трошоци од џеб без разлика дали сте во статус на набљудување или стационар.
Ако сте премногу болни за да го направите тоа сами, можете да дадете дозвола да имате доверлив член на семејството, пријател или застапник на пациентот да ги поставите овие прашања за вас и да ги следите одговорите.
Извори:
Центри за услуги на Medicare и Medicaid, информативен лист: Правило две полноќ, 10-30-2015.