Out-of-Pocket Max: Како функционира и како ACA го регулира
Највисокото парично здравствено осигурување е најголемата сума на пари што ќе треба да ја плаќате кон цената на вашата здравствена заштита секоја година, претпоставувајќи дека добивате нега што е покриено со вашиот план за осигурување и да користите болници и лекари во мрежата.
Откако сте платиле доволно за одбивање , ко- плаќање и коосигурување за да го достигнете вашиот максимален износ, вашата компанија за здравствено осигурување плаќа за целата остатокот од вашата мрежа, медицинска неопходна здравствена заштита до крајот на таа година.
Но, тоа не секогаш функционира на тој начин. Иако максимум од џеб е дизајниран да го ограничи вашиот финансиски ризик кога имате високи трошоци за здравствена заштита , тоа го изложува вашето здравствено осигурување на повеќе финансиски ризик. Значи, компаниите за здравствено осигурување развиле креативни техники за ублажување на тој ризик. Овие техники предизвикуваат збунетост за она што се брои кон вашиот максимум од џеб, за што здравствениот осигурител плаќа откако ќе го достигнете и колку навистина е вашата граница од џеб.
Како максимум Обично работи
Ајде да погледнеме пример: Имате одбиток од 1.000 долари, коосигурување од 20 проценти и граница од 5.000 долари годишно.
Ќе го скршиш глуждот. Ве носиш во операција таа ноќ. Вашиот хируршки сајт станува заразен. Сте биле хоспитализирани две недели, имате две операции и добивате IV антибиотици дома преку домашна здравствена заштита уште три недели.
Еве како твоите сметки ќе се складираат без максимум од џеб, наспроти максимум од 5.000 долари:
- Вашата сметка за итни случаи е 4000 долари.
Без ограничување од износот на џеб, плаќате 1000 долари за одбивање и 600 долари за коосигурување.
Со ограничување надвор од џебот, вие плаќате ист надомест од 1000 долари и 600 долари во коосигурување.
- Вашата болничка сметка е 40.000 долари.
Без ограничување од џеб, плаќате 8.000 долари сосостојба (20 проценти).
Со ограничување од џеб, плаќате само 3.400 долари. Го достигнавте вашиот максимум од џеб и престанете да плаќате (вкупниот износ од 5.000 долари доаѓа од вашата одбиена вредност од 1000 долари, 600 евра коосигурување за посета на ЕР и 3.400 евра коосигурување за сметка на болницата). - Вашиот дом за здравствена заштита сметка е 3000 $.
Без ограничување од џеб, плаќате 600 коосигурување.
Со ограничување од џеб, не плаќате ништо. Вашиот здравствен осигурител плаќа целокупната цена на вашата домашна здравствена заштита, бидејќи веќе сте го достигнале максималниот износ од џеб. - Вкупната цена на скршениот глуждот е 47.000 долари.
Без ограничување од џеб, плаќате 10.200 долари; вашиот осигурител плаќа $ 36,800.
Со ограничување од џеб, плаќате 5000 долари; вашиот осигурител плаќа 42.000 долари. - Ви требаат повеќе здравствени услуги подоцна во текот на годината.
Без ограничување од џеб, би плаќале 20% коосигурување.
Со ограничување надвор од џебот, не плаќате ништо.
Излезени правила значително се разликуваат пред 2014 година
Вашата граница од 5.000 долари ви заштеди многу пари, но цената на вашата компанија за здравствено осигурување колку што те спаси. Пред Договорот за пристапна грижа започна да се регулираат ограничувањата надвор од џебот, некои здравствени осигурители користеа различни стратегии за да ги задржат своите трошоци (и премии) колку што е можно пониски.
Овие прилагодувања ги префрлиле повеќе од трошоците за вашата здравствена заштита: плаќате повеќе, а плаќаат помалку. Осигурениците користеа три основни техники за да го направат ова, од кои ниту една не е дозволена повеќе, благодарение на ACA:
- Првата техника го отежнуваше достигнувањето на лимитот со тоа што не ги намириравте сите ваши трошоци кон максимум од џебот. Осигурувачот може да одлучи да не кредитира една или повеќе од нив кон лимитот:
- Одбитно
- Копании
- Коосигурување за дрога
- Коосигурување за тестови
- Коосигурување за нега надвор од мрежата
- Во втората техника, осигурителот не платил 100 проценти од трошоците за здравствена заштита откако сте стигнале до вашата граница од џеб.
На пример, здравствениот план може да побара да продолжите да плаќате копија секогаш кога ќе го видите лекар, иако веќе сте го достигнале максималниот износ од џебот. Во овој случај, достигнувањето на максимумот ќе ве заштити од плаќање на коосигурување до крајот на годината, но не од плаќање на копии.
Дознајте ја разликата помеѓу копии и коосигурување .
Некои здравствени планови го исклучија коосигурувањето на дрога на рецепт од максималниот износ на џеб. Во овој случај, ќе треба да продолжите да плаќате дел од трошоците за рецепт, дури и откако ќе стигнате до вашата граница од џеб. Ако сте имале коосигурување од 30 отсто за лекови и сте биле на високофтино биолошки лек кој чини 30.000 долари годишно, би платиле 9.000 долари за тој лек, иако имавте максимален износ од 5.000 долари. - Третата техника создаде посебни максимум од џебните максимум за различни делови од вашето здравствено осигурување. Најчестиот пример имал максимум од максимум за лекови на рецепт и посебен максимум од џеб за сè друго.
Откако ќе го достигнете лимитот за лекови надвор од џебот, осигурителот покрива 100 проценти од трошоците за вашите рецепти, но продолжив да плаќате дел од трошоците за лекови. Откако ќе го достигнете максимумот за сите останати покритија , осигурителот покриваше 100 проценти од трошоците за здравствена заштита без лекови, но продолживте да плаќате дел од трошоците за дрога, освен ако не сте ги сретнале и оние кои не се од- џебен максимум за лекови.
Друштвото за здравствено осигурување не покривало 100 проценти од вашата здравствена заштита додека не сте достигнале двојна граница. Ако секој лимит е 5.000 долари, плаќавте 10.000 долари пред да почнат да плаќаат 100 проценти од здравствениот план.
Достапен грижа акт и Out-Of-Pocket Максимум
Не само што овие техники за намалување на ризикот беа збунети за потрошувачите, но исто така ги оставија луѓето да се чувствуваат неправедно. На крајот на краиштата, ако имате максимум од 5.000 американски долари, тогаш зошто треба да платите 9.000 американски долари од лек за рецепт што беше покриен со вашиот здравствен план? Пратениците одговорија на оваа фрустрација на потрошувачите преку регулирање на ограничувањата за здравствено осигурување надвор од џебот.
Законот за прифатлива грижа ги прави максимумите надвор од џебот помалку комплицирани. Таа поставува ограничување на тоа колку максималниот износ од џебот може да биде секоја година. Се бара одбивања, копии и коосигурување сите да се кредитираат кон границите надвор од џебот. Ова барање ја елиминира техниката за намалување на ризикот од здравствени осигурувања број еден.
АЦА бара здравствени планови да платат 100 проценти од трошоците за покриена грижа од операторите во мрежата за остатокот од годината откако ќе биде постигната границата од џебот. Ова барање ја елиминира техниката број два.
Во 2017 година, не-grandfathered здравствени планови не можат да имаат из-џеб максимум над 7.000 $ за еден поединец, или 14.300 $ за семејството (и индивидуалните надвор од џеб граници мора да бидат вградени во семејството здравствени планови , па еден од семејството не може да се бара да плати повеќе од 7.150 долари).
Во 2018 година, овие граници ќе се зголемат на 7.350 американски долари за поединец и 14.700 долари за семејство. Како што е секогаш случај, здравствените планови ќе можат да имаат граници надвор од џебот и под овие износи (и многу ќе), но не над нив.
АЦА, исто така, создаде субвенција за здравствено осигурување што го намалува максимумот за луѓе со скромни средства и тоа ќе продолжи да се применува во 2018 година.
Субвенцијата и поголемиот дел од заштитата на потрошувачите на АЦА започнаа на 1 јануари 2014 година. Меѓутоа, некои големи здравствени планови не требаше да се усогласат сé додека не започнат годините на планирање на или по 1 јануари 2015 година (доколку се администрирале посебно медицински и рецепт, им беше дозволено да имаат посебни ограничувања надвор од џебот во 2014 година). И дедо планови не мора да се усогласат со сите правила на АКА, така што тие можат да продолжат да ги користат нивните стари правила во врска со максималните максимум од џебот. Во државите што сé уште им дозволуваат да постојат, бабанските планови, исто така, можат да продолжат да ги користат своите пред-АЦА максимум од џеб, но бабанските планови ќе треба да завршат до крајот на 2018 година.
Како да се заштитам себеси?
Не се впуштајте во самозадоволство, бидејќи заштитата на потрошувачите е на место. Се уште има некои трошоци ќе бидете одговорни за плаќање по исполнување на максимум од џеб. Тие вклучуваат:
- Она што го одредува вашиот здравствен план не е медицински.
- Биланс на фактурираниот дел и споделување на трошоци за здравствена заштита надвор од мрежата .
- Работи што не се опфатени со вашиот здравствен план, како што е козметичката хирургија.
- Поделба на трошоците за работи кои не се сметаат за суштински здравствени придобивки. Овие несуштински придобивки се дополнителни бакшиш што вашиот здравствен план не мора да го обезбеди, но избира.
- Вашите премии за здравствено осигурување.
Секој здравствен план дава краток преглед на придобивките и покриеноста или резиме на детален план кој детално ги опишува границите на џеб, како и она што не и се добива заслужен за тоа. Забележете го ова кога ги споредувате плановите за време на отворен запис или кога купувате за здравствено осигурување . Можете исто така да го повикате вашиот здравствен план и да прашате.
Нема ништо неетичко за здравствените осигурувачи кои се обидуваат да го ограничат ризикот се додека дејствуваат во рамките на законот и даваат јасно објаснување за условите на политиката. Товарот е на вас да бидете сигурни дека целосно ги разбирате правилата на вашиот здравствен план. Треба да разберете колку би можеле да бидете на јадицата за секоја година, така што ќе можете да буџет соодветно и да направите планови за непредвидени ситуации за најлошото сценарио.
Како АХКА ќе ги промени правилата?
Американската здравствена заштита (AHCA) го усвои Домот во почетокот на мај . Сенатот пишува своја сопствена верзија, но тие немаа сослушувања или јавни дебати, така што не знаеме колку верзија на куќата планираат да ја задржат.
Но, домашната верзија на нацрт-законот ги задржува ограничувањата на АПА од џеб. Сепак, исто така, ќе им овозможи на државите да бараат откажување под кое тие би можеле да го редефинираат она што се смета за суштинска здравствена корист . И границите на џебот на АЦА се применуваат само за основните здравствени придобивки. Значи, ако една држава треба да дозволи, на пример, здравствените осигурувачи да понудат индивидуални планови за пазарот кои не ги опфаќаат породилноста (со редефинирање на основните здравствени придобивки, а не вклучувајќи ја и грижата за мајчинството на списокот), трошоците за нега на мајчинство би биле целосно исцрпени, на џеб за новите родители, и нема да се смета во однос на нивниот план за осигурување надвор од џеб максимум.
Сенатот може или не може да ја задржи одредбата која им овозможува на државите да ги редефинираат основните здравствени бенефиции, но доколку го сторат тоа, ќе ја ослабне заштитата обезбедена од страна на капакот на АЦА за максимални трошоци надвор од џеб.
Извори:
Центри за услугите на Medicare и Medicaid, Најчесто поставувани прашања за прифатлива грижа за постарите 18 години.
Одделот за здравство и социјални услуги . > Закон за заштита на пациенти и достапна грижа; Стандарди поврзани со основните здравствени придобивки, актуарска вредност и акредитација . 25 февруари 2013 година.
> Сојузен регистар, Пациентот > Заштита > и Достапна грижа акт; Известување за бенефиции и исплата за 2018 година; Измени на специјални периоди на запишување и програма за работа со ориентирани кон корисниците и ориентирано планирање >. 22 декември 2016 година.
Министерство за труд на САД. Најчесто поставувани прашања за имплементација на Достапна грижа Дел XII. 20 февруари 2013 година.
Министерство за труд на САД. Најчесто поставувани прашања за имплементација на Достапна грижа (Дел XVIII) и имплементација на паритет на ментално здравје, 9 јануари 2014 година.