Може да има Тајмс, каде што е неопходен давател на услуги надвор од мрежата
Давател на услуги надвор од мрежата е оној кој не се склучил со вашата осигурителна компанија за надомест по преговарана стапка. Некои здравствени планови, како што се HMOs , воопшто не ги надоместуваат давателите на услуги надвор од мрежата, што значи дека како пациент ќе бидете одговорни за целиот износ што го наплаќа вашиот лекар. Другите здравствени планови нудат покриеност за надвор од мрежата на услуги, но вашата одговорност на пациентот ќе биде повисока отколку што би била, ако се гледате на провајдер во мрежата.
Причини за избор на здравствена заштита надвор од мрежата
Иако првично може да ве чини повеќе пари, може да има моменти кога можеби ќе ви биде неопходно, па дури и препорачливо, да користите надворешен провајдер.
Понекогаш немате избор, или едноставно има смисла да одберете не-мрежен здравствен оператор. Подолу е листа на сценарија во кои можеби ќе можете да поднесете жалба за покривање во мрежа, или може да биде автоматски доделена:
Итни случаи: Во итна ситуација, мора да побарате најблиска достапна помош. Законот за пристапна грижа бара осигурителни компании да ја покриваат итната грижа како да е во мрежа, без оглед на тоа дали итната грижа е добиена во мрежа во мрежа или надвор од мрежата. Сепак, салата за итни случаи надвор од мрежата и лекари сѐ уште може да ви испратат сметка за билансот , а платежниот биланс не е ограничен од страна на ACA (иако некои држави го ограничуваат тоа ). Ако не е навистина итен случај, вашата посета нема да биде обработена како третман во мрежата; наместо тоа, треба да одите кај покриен оператор.
Специјализирана нега: Ако имате ретка болест за која не е вклучен специјалист во вашиот план, грижата надвор од мрежата може да биде клучна.
Менувањето на провајдерите ќе го загрози вашето здравје: Ако сте во средината на третман за сериозни проблеми или проблеми со крајот на животот, и вашиот оператор ја напушта мрежата, можеби е во ваш најдобар интерес да продолжите со таа грижа излегувајќи од мрежата.
Можете да поднесете жалба за континуирано покривање на мрежата, само за одреден временски период или за одреден број посети.
Заштита надвор од градот: Ако ви треба медицинска нега додека сте дома, можеби ќе треба да излезете од мрежа, но некои осигурители ќе се справат со вашата посета на не-учеснички провајдер како да е во мрежа. Сепак, може да бидат достапни провајдери во мрежата. Ако не е итен случај, најдобро е да го контактирате осигурувачот за да дознаете.
Прашања за близина: ACA бара од осигурениците да ги одржуваат мрежите на даватели на услуги кои се соодветни врз основа на растојанието и времето што членовите треба да патуваат за да стигнат до лекар, но упатствата во однос на она што е соодветно се разликуваат од една до друга држава. Ако живеете во рурална средина и нема реален пристап до оператор во вашата област, вашето континуирано здравје може да зависи од користење на лекар кој не учествува. Во вакви случаи, можеби ќе можете да поднесете жалба за да добиете покриеност за изнемоштени услуги во вашата област.
Природни катастрофи: Поплавите, широко распространетите пожари, урагани и торнада можат да ги уништат медицинските објекти и да ги принудат луѓето да се евакуираат во други области во кои мора да бараат здравствена заштита. Понекогаш, овие пациенти може да се квалификуваат за стапки во мрежата како дел од декларацијата за итни случаи од страна на државата или федералната влада.
Надвор од мрежа може да ве испрати сметка
Важно е да се напомене дека дури и ако вашата осигурителна компанија ја третира вашата грижа надвор од мрежа како да е во мрежа, сојузниот закон не бара од надвор од провајдерот да го прифати плаќањето на вашата осигурителна компанија како плаќање во целост.
На пример, да речеме дека вашата осигурителна компанија има " разумна и вообичаена " стапка од 500 долари за одредена постапка, а веќе сте ја исполниле вашата одбивка во мрежата. Потоа завршувате во ситуација кога извршителот надвор од мрежата ја извршува процедурата, но тоа е едно од погоре опишаните сценарија и вашиот осигурител се согласува да плати $ 500.
Но, ако давателот на услуги надвор од мрежата наплатува 800 долари, тие сепак можат да ви испратат сметка за другите 300 долари.
Ова се нарекува биланс платежна , и тоа е обично легално ако давателот не е во мрежата на вашиот здравствен план.
Некои држави го решат ова прашање за некои сценарија, вклучувајќи ги и Флорида (даватели на услуги надвор од мрежата кои работат во болниците во мрежата) и Њујорк (итни ситуации). Но, во голема мера, билансот на плаќања се уште е проблем кога пациентите добиваат нега надвор од мрежата на осигурителот.
> Извори:
> Центри за услуги на Medicare и Medicaid, Центар за информации за потрошувачите и надзор на осигурување. Најчесто поставувани прашања за прифатлива грижа, Поставете 1. Услуги за итни случаи надвор од мрежата.
> Фонд на Комонвелтот. Биланс на плаќање од страна на доставувачи: Оценување на заштитата на потрошувачите низ државите . 2017.
> Урбан институт. Фондацијата Роберт Вуд Џонсон. Обезбедување на усогласеност со стандардите за адекватност на мрежата: лекции од четири држави . Март 2017 година.