HMO, PPO, EPO, POS - кој план треба да го одберете?

Разбирањето на управувачката грижа е клучен дел во изборот на здравствен план

Со цел да го одберете најдоброто здравствено осигурување за вас и вашето семејство, треба да ја разберете разликата помеѓу HMO, PPO, EPO и POS здравствен план. Тоа се акроними за различните типови планови за одржување на грижа достапни во повеќето области.

Преглед

• HMO = Здравствена Одржување Организација: HMOs имаат тенденција да имаат пониски месечни премии и пониски трошоци за споделување од плановите со помалку мрежни ограничувања, но тие бараат референции за даватели на примарна здравствена заштита (PCP) и нема да плаќаат за нега надвор од мрежата, освен во итни случаи .

• PPO = Преферирана организација на провајдери: PPOs го добиле тоа име затоа што имаат мрежа на провајдери што претпочитаат дека ги користите, но тие сепак ќе плаќаат за нега од мрежа. Со оглед на тоа дека тие се помалку рестриктивни од повеќето други видови на планови, тие имаат тенденција да имаат повисоки месечни премии и бараат поголема поделба на трошоците. Иако плановите на ОЈО беа вообичаена опција во минатото, тие станаа помалку популарни во последниве години, бидејќи здравствените планови ја намалуваат големината на мрежите на нивните мрежи и сè повеќе се префрлаат на ЕПО и HMO, во обид да ги контролираат трошоците. ОЈО сеуште се вообичаени меѓу здравствените планови спонзорирани од работодавачот, но во целост исчезнаа на индивидуалниот пазар на осигурување во некои држави (индивидуалното осигурување е оној вид кој го купувате сами - вклучително и преку размена во вашата држава - наспроти добивање од работодавачот )
• ЕПО = Организација на ексклузивни провајдери: ЕПО го добиле тоа име бидејќи имаат мрежа на провајдери што ги користат исклучиво . Мора да се држите до провајдерите на таа листа или ЕПО нема да плати. Сепак, ЕПО генерално нема да ве натера да добиете упат од доктор од примарната здравствена заштита за да ја посетите специјалист. Помислете на ЕПО како слична на ЈО, но без покриеност за нега од надвор од мрежата.

• ПОС = Точка на услуга: ПОС-плановите наликуваат на HMOs, но се помалку рестриктивни во тоа што ви е дозволено, под одредени околности, да се грижите надвор од мрежата како што би сакале со PPO. Како и HMOs, многу POS планови бараат да имате PCP упат за секаква грижа дали е во или надвор од мрежата.

За повикување, плановите за нега кои не се водени се нарекуваат планови за обештетување.

Ова се здравствени планови кои немаат мрежи на провајдери и едноставно ги надоместуваат дел од вашите трошоци за било која покриена медицинска услуга. Плановите за обештетување паднаа од корист во текот на последните неколку децении и денес се многу ретки. Плановите за стоматолошки надоместоци се сеуште вообичаени, но практично сите комерцијални големи медицински планови користат управувана грижа

[Медицински фиксни планови за надомест се сметаат за исклучени бенефиции според Законот за пристапна грижа, и не се предмет на неговите прописи; покриеноста со фиксен план за обештетување не се смета за минимална суштинска покриеност, што значи дека луѓето кои ги имаат овие планови не се сметаат за осигурени и се предмет на индивидуална казна за АКА .

Имајте на ум дека друг често употребуван акроним, HSA , не се однесува на еден вид на менаџирана нега. HSA се залага за здравствени штедни сметки, а плановите за HSA-квалификувани можат да бидат HMOs, PPOs, EPOs или POS планови. Плановите кои се квалификувани за HSA мора да ги исполнат специфичните барања за дизајн на планот утврдени од страна на УЈП, но тие не се ограничени во однос на видот на раководна грижа што ја користат.

Со цел да го одберете најдобриот вид на здравствен план за вашата ситуација, треба да ги разберете шесте важни начини на кои здравствените планови може да се разликуваат и како ќе влијаат секој од нив.

Следно, треба да научите како секоја работа работи на HMOs, PPOs, EPOs и POS планови, во однос на тие шест споредбени точки.

Точки на диференцијација

Шесте основни начини на кои се разликуваат HMOs, PPOs, EPOs и POS плановите се:

• Без разлика дали сте обврзани да имате лекар од примарната здравствена заштита (PCP)
• Без разлика дали или не сте обврзани да имате упат за да видите специјалист или да добиете други услуги
• Без разлика дали или не мора да имате здравствени услуги претходно овластени
• Без разлика дали здравствениот план ќе плати за грижата што ја добивате надвор од својата мрежа на провајдери
• Колку поделба на трошоците сте одговорни за плаќање кога го користите вашето здравствено осигурување

• Без разлика дали или не треба да поднесете барања за осигурување и да правите документи

Како се споредуваат плановите?

Прописите за здравствено осигурување варираат од држава до држава, а понекогаш и планот нема да се држи цврсто на типичен план. Користете ја оваа табела како општ водич, но прочитајте ја фината печати на Резимето на придобивките и покриеноста за секој план што го разгледувате пред да се запишете. На тој начин сигурно ќе знаете што од вас ќе очекуваат секој план и што може да очекувате од него.

	Бара ПЦП	Бара реферали	Бара претходно овластување	Се плаќа за не-мрежна нега	Поделба на трошоците	Дали треба да поднесете документи за тврдења?
HMO	Да	Да	Не обично се бара. Ако е потребно, PCP го прави тоа.	Не	Обично пониски	Не
POS	Да	Да	Не обично. Ако е потребно, PCP веројатно го прави тоа. Грижата надвор од мрежата може да има различни правила.	Да, но бара ППП упат.	Обично пониска во мрежата, повисока за надвор од мрежата.	Само за тврдењата надвор од мрежата.
ЕПО	Не	Не	Да	Не	Обично пониски	Не
PPO	Не	Не	Да	Да	Обично повисоко, особено за нега надвор од мрежата.	Само за тврдењата надвор од мрежата.

Потребно лекарот

Некои видови на здравствено осигурување бараат да имате лекар од примарна нега. Во овие здравствени планови, улогата на PCP е толку важна што планот ќе ви додели PCP ако не изберете брзо од листата на планови. HMO и POS плановите бараат PCP.

Во овие планови, PCP е вашиот главен лекар кој исто така ги координира сите други здравствени услуги. На пример, вашиот PCP ги координира услугите што ви се потребни како физичка терапија или домашен кислород. Тој или таа, исто така, ја координира грижата што ја добивате од специјалисти.

Бидејќи вашиот PCP одлучува дали треба или не треба да видите специјалист или да имате специфичен вид на здравствена услуга или тест, во овие планови вашиот PCP делува како придружник кој го контролира вашиот пристап до специјалистички здравствени услуги.

Во плановите без ППР барање, добивањето пристап до специјални услуги може да биде помалку од кавга, но имате поголема одговорност за координирање на вашата нега. ЕПО и ЈПО плановите не бараат ПКП.

Барање за упатување

Општо земено, здравствените планови кои бараат од вас да имате PCP, исто така, бараат да имате упат од вашиот PCP пред да видите специјалист или да добиете друг вид на услуга која не е вонредна здравствена заштита. Барањето за упатување е начинот на одржување на трошоците на компанијата за здравствено осигурување со тоа што ќе бидете сигурни дека навистина треба да го видите тој специјалист или да ја добиете таа скапа услуга или тест.

Недостатоците на ова барање вклучуваат одложувања во гледањето на специјалист и можноста за несогласување со вашиот PCP за тоа дали или не треба да видите специјалист. Дополнително, пациентот може да има дополнителни трошоци поради потребното користење на ППП, како и посета на специјалист.

Придобивките од барањето вклучуваат уверување дека ќе одите до точниот тип специјализирана и експертска координација на вашата нега. Ако имате многу специјалисти, вашиот PCP е свесен за тоа што секој специјалист го прави за вас и осигурува дека третманите специфични за специјалитетот не се во конфликт меѓусебно.

Иако е типично за HMO и POS плановите да имаат барања за упатување, некои планови за менаџирани грижи за кои традиционално се потребни референции за PCP се префрлиле на модел "отворен пристап" кој им овозможува на членовите да гледаат специјалисти во мрежата на планот без упатување. Значи, иако постојат генерали за плановите за менаџирани грижи, нема замена за читање на паричната казна на вашиот сопствен план или плановите што ги разгледувате.

Пред-овластување

Барање за пред-овластување или претходно овластување значи дека друштвото за здравствено осигурување бара да добиете дозвола од нив за одредени видови здравствени услуги пред да ви биде дозволено да ја добиете таа нега. Ако не го добиете одобреното, здравствениот план може да одбие да плати за услугата.

Здравствените планови ги задржуваат трошоците со проверка, осигурувајќи дека навистина ви се потребни услугите што ги добивате. Во планови кои бараат од вас да имате PCP, тој лекар е првенствено одговорен за да бидете сигурни дека навистина ви се потребни услугите што ги добивате. Плановите за кои не е потребен PCP (како EPO и PPO планови) користат пред-овластување како механизам за постигнување на истата цел: здравствениот план плаќа само за медицинска нега.

Планови се разликуваат во однос на тоа кои видови на услуги мора да бидат претходно одобрени, но речиси универзално бараат неофицијални болнички приеми и операции да бидат претходно одобрени. Многумина, исто така, бараат пред-овластување за работи како што се МРИ или КТ скенирања, скапи лекови на рецепт и медицинска опрема како домашен кислород и болнички кревети.

Пред-авторизација понекогаш се случува брзо и ќе имате овластување пред да ја напуштите лекарската канцеларија. Почесто, потребни се неколку дена. Во некои случаи, може да потрае неколку недели.

Надвор од мрежа

HMOs, PPOs, EPOs, и POS планови сите имаат мрежи на провајдери. Оваа мрежа вклучува лекари, болници, лаборатории и други провајдери кои или имаат договор со здравствениот план или, во некои случаи, се вработени во здравствениот план. Планови се разликуваат во однос на тоа дали ќе имате покриеност за здравствени услуги од провајдери кои не се во нивната мрежа.

Ако видите лекар од надвор од мрежата или да направите проверка на крвта во лабораторија надвор од мрежата, некои здравствени планови нема да платат. Вие ќе бидете заглавени со плаќање на целата сметка за грижата која сте ја добиле од мрежата. Исклучок од ова е итна нега. Плановите за грижа за одржување ќе ја покриваат итна медицинска помош добиена во просторија за итна помош надвор од мрежата сè додека здравствениот план се согласува дека грижата е навистина неопходна и претставува итен случај (забележете дека давателот на услуги надвор од мрежата сè уште може да ве наплати за разликата помеѓу она што тие го наплаќаат и она што го плаќа осигурувачот).

Во други планови, осигурувачот ќе плати за не-мрежна нега. Сепак, ќе треба да платите поголем процент од трошоците отколку што би платиле ако сте ја добиле истата заштита во мрежата.

Без оглед на дизајнот на планот, давателите на услуги надвор од мрежата не се обврзани со какви било договори со вашата компанија за здравствено осигурување. Дури и ако вашиот POS или PPO осигурување плаќа дел од трошоците, медицинскиот провајдер може да ви наплати за разликата меѓу нивните редовни давачки и што вашето осигурување плаќа. Ако го сторат тоа, вие сте одговорни за плаќањето. Ова се нарекува рамномерно платежно плаќање , и тоа е легално во повеќето држави за заштита од надвор од мрежата, дури и во вонредни ситуации.

Споделување на трошоците

Поделбата на трошоците подразбира плаќање на дел од трошоците за вашата здравствена заштита - ги споделувате трошоците за вашата здравствена заштита со вашето здравствено осигурително претпријатие. Одбивања , плаќања и коосигурување се сите видови на поделба на трошоците.

Плановите за здравство се разликуваат во каков вид и колку им е потребна распределбата на трошоците. Општо земено, порестриктивните здравствени планови ве наградуваат со помали барања за поделба на трошоците, додека повеќе популарни здравствени планови бараат од вас да земате поголем дел од сметката преку поголеми одбитоци, коосигурување или копии.

Но, ова се менува со текот на времето. Во 80-тите и 90-тите, беше вообичаено да се видат HMOs без одбивање на сите. Денес, плановите на HMO со 1.000 + одбитни давачки се вообичаени (на поединечниот пазар, HMOs станаа доминантни планови во многу области, и често се нудат со одбитни средства од 5000 долари или повеќе).

Во плановите кои плаќаат дел од вашите трошоци, кога ќе видите надвор од провајдерите на услуги, вашите наплати од џеб обично ќе бидат многу повисоки (обично двојно) отколку што би биле ако сте виделе лекари во мрежата. Така, на пример, ако вашиот план има одбиен износ од 1.000 долари, тој може да има одбитност од 2.000 долари за нега од надвор од мрежата.

Горната граница на она што ќе мора да платите со трошоци надвор од џеб (вклучувајќи коосигурување), најверојатно, ќе биде значително поголемо кога ќе одите надвор од мрежата на вашиот план. Исто така, важно е да сфатите дека некои планови за ППО и ПОС се префрлиле на неограничено ограничување на трошоците надвор од џеб кога членовите бараат заштита од мрежа. Тоа може да биде многу скапо за потрошувачите кои не се свесни дека капакот на планот за трошоци надвор од џеб (како што се бара од ACA) важи само во рамките на мрежата на давателот на планот.

Барања за поднесување

Ако се грижите надвор од мрежата, обично сте одговорни за поднесување на документите за побарување со вашата осигурителна компанија. Ако останете во мрежа, вашиот доктор, болница, лабораторија или друг провајдер ќе ги поднесе потребните барања.

Во планови кои не покриваат грижа надвор од мрежата, обично нема причина да поднесете барање, освен ако не сте добиле итна нега надвор од мрежата бидејќи вашиот осигурител нема да ви ги надомести трошоците.

Сепак, важно е да се следи она што сте го платиле, меѓутоа, како што можеби ќе можете да ги одземете медицинските трошоци на вашата даночна пријава (ако тие се повеќе од 7,5 проценти од вашиот приход, тоа ќе се зголеми на праг од 10 проценти почнувајќи од 2019 година ). Или, ако имате HSA , можете сами да ги надоместите (во времето или услугата, или во секое време во иднина) со средствата пред оданочување од вашиот HSA, под претпоставка дека не ги одбивате медицинските трошоци на вашата даночна пријава (можете да не ги правите и двете, тоа би било двојно потопување).

Како вашиот доктор ќе плати

Разбирањето на тоа како вашиот лекар добива плата може да ве предупреди на ситуации во кои се препорачуваат повеќе услуги отколку што е неопходно, или ситуации во кои можеби ќе треба да притиснете за поголема грижа отколку што се нудат.

Во HMO, лекарот генерално е или вработен во HMO или е платен со метод наречен capitation . Капитацијата значи дека лекарот секој месец добива одредена сума пари за секој од членовите на ЗМС за кој е должен да се грижи. Лекарот добива ист износ на пари за секој член дали тој член бара услуги во тој месец или не.

Иако системите за плаќање со капитал ги обесхрабруваат тестовите за нарачки и третманите кои не се неопходни, проблемот со капитацијата е дека нема многу поттик за нарачување на потребните . Всушност, најпрофитабилната практика би имала многу пациенти, но не им давале услуги на било кој од нив.

На крајот на краиштата, стимулациите за обезбедување на потребната нега во HMO се искрена желба да се обезбеди добра грижа за пациентот, намалување на долгорочните трошоци со одржување на членовите на HMO здрави, јавни квалитети и задоволство на клиентите, како и закана од тужба за небрежност.

Во ЕПО и ЈО, лекарите најчесто се плаќаат секој пат кога ќе обезбедат услуга. Колку повеќе пациенти го гледаат еден ден, толку повеќе пари прават. Згора на тоа, колку повеќе работи што ги прави лекарот за време на секоја посета или за посложените медицински одлуки за посета бара, толку повеќе лекарот се плаќа за таа посета. Овој тип на аранжман за плаќање е познат како надоместок за услуга.

Недостатоци на аранжманот за плаќање на надоместок за услуга е тоа што обезбедува финансиски поттик за лекарот да обезбеди поголема грижа отколку што е неопходно. Колку повеќе посети ќе ви требаат, толку повеќе пари ќе направи лекарот. Исто така, бидејќи лекарот е платен повеќе за комплексни посети, не е изненадување дека пациентите имаат многу крвни тестови, рендгенски зраци и долга листа на хронични проблеми.

Бидејќи луѓето можат да добијат поголема грижа отколку што е потребно, аранжманите за плаќање на надоместоци за доделување на услуги доведуваат до зголемување на трошоците за здравствена заштита и на повисоките премии за здравствено осигурување .

Medicare и Medicaid

Се проценува дека 36,7 отсто од населението во САД е запишано во Медикејд или во Медикер. Ова се здравствени планови на владата. Традиционално, владата (федерална за Medicare, федерална и држава за Medicaid) едноставно плати здравствени услуги директно кога enrollees доби нега.

Но, во последниве децении, се префрлаше кон успешна грижа во Медикеид и Медикер. Почнувајќи од 2014 година, повеќе од три четвртини од запишаните лица од Медикејд биле во планови за здравствена заштита на Медикеид (државните договори со еден или повеќе здравствени планови, па затоа, записите може да добијат Blue Cross Blue Shield лична карта, наспроти лична карта од државата Медикеид програма). Во 2017 година, една третина од запишаниците на Medicare беа во планови за здравствена заштита (Medicare Advantage).

Кој е најдобар?

Тоа зависи од тоа колку сте задоволни со ограничувањата и колку сте спремни да платите. Колку повеќе здравствен план ја ограничува вашата слобода на избор, на пример, со тоа што не плаќате за не-грижа од мрежа или ако барате да имате упат од вашиот лекар пред да го видите специјалистот, толку помалку ќе чини во премиите и во трошоците за делење. Колку повеќе слободата на избор дозволува планот, толку повеќе веројатно ќе ја платите за таа слобода.

Вашата работа е да пронајдете рамнотежа со која најмногу ви одговара. Ако сакате да ги задржите своите трошоци ниски и не им пречи на ограничувањата за да останете во мрежа и да добиете дозвола од вашиот PCP за да ја видите специјалист, тогаш можеби HMO е за вас. Ако сакате да ги намалите трошоците на ниско ниво, но ве иритира да морате да добиете упат за специјалист, размислете за ЕПО.

Ако не ми пречи да плаќате повеќе, и во месечни премии и поделба на трошоците, PPO ќе ви даде и флексибилност за да излезете од мрежа и да видите специјалисти без упат. Но, PPOs доаѓаат со дополнителна работа да мора да добијат претходна дозвола од осигурувачот за скапи услуги, и тие имаат тенденција да бидат најскапиот опција.

Ако купувате своја покриеност (за разлика од тоа што ја добивате од вашиот работодавец), можеби немате опции за PPO, бидејќи поединечните пазарни планови сè повеќе се префрлаат на моделот HMO. И ако добивате покриеност од вашиот работодавец, обемот на опциите на вашиот план генерално ќе зависи од големината на вашиот работодавач. Поголемите работодавци имаат тенденција да понудат повеќе опции за планови, додека мал работодавец може да има само еден план достапен за вработените за прифаќање или одбивање.

Од збор до

Речиси сите модерни планови за здравствено осигурување се управуваат со планови за нега, но постојат значителни варијации во однос на големината на мрежата на давателот и барањата што ги има плановите за користење на членовите.

Во крајна линија: нема совршен здравствен план. Секој од нив е само поинаква точка на рамнотежа меѓу придобивките наспроти ограничувањата и меѓу трошењето многу наспроти трошењето помалку. Разбирањето на разликата помеѓу ЈО, ЕПО, ХМО и ПОС е првиот чекор кон одлучување за тоа како да го одберете планот за здравствено осигурување кој најдобро ќе функционира за вас и вашето семејство.

> Извори:

> Congress.gov. HR1 - Закон за обезбедување усогласување според насловите II и V од истовремената резолуција за буџетот за фискалната 2018 година >. Донесена на 22.12.2017.

> Габа, Чарлс. ACA Signups, Здравствена заштита покриеност Збег за целата американска популација во една табела. Март 2016 година.

> HealthCare.gov, план за здравствено осигурување и типови на мрежа: HMOs, PPOs и повеќе.

> Фондација за семејство Кајзер, Medicare Advantage Spotlight 2017: ажурирање на пазарот за запишување. Јуни 2017 година.

> Фондација "Семејство на Кајзер", вкупно запишување на здравствена заштита на Медикејд 2014 година.