Договорна група на здравствени работници
Мрежата на даватели на здравствени услуги е група на даватели на здравствени услуги кои имаат склучено договор со носител на здравствено осигурување (преку HMO, EPO, или PPO ) за да се грижат со попуст.
Мрежата на здравствениот план вклучува здравствени работници како лекари од примарната здравствена заштита , специјалистички лекари, лаборатории, установи за рентгеност, домашни здравствени компании, хоспис , даватели на медицинска опрема, центри за инфузија, хиропрактичари, поддијатери и центри за истовремена хирургија.
Компаниите за здравствено осигурување сакаат да ги користите провајдерите во нивната мрежа од две главни причини:
- Овие провајдери ги исполнија стандардите за квалитет на здравствениот план.
- Тие се согласија да прифатат договорна дисконтна стапка за нивните услуги, во трговијата за обемот на пациентот што ќе го добиваат со тоа што ќе бидат дел од мрежата на планот.
Зошто Мрежата на вашиот здравствен план е важна
Ќе плаќате пониски копии и коосигурување кога ќе ја добиете вашата нега од провајдер во мрежата, во споредба со кога ќе ја добиете вашата нега од добавувач надвор од мрежата . Всушност, многу HMOs дури и нема да плаќаат за нега што сте го добиле од добавувач надвор од мрежата, освен под олеснителни околности . Уште помалку рестриктивни PPO најчесто наплаќаат 20 или 30 проценти ко-осигурување за мрежните провајдери и 50 или 60 проценти ко-осигурување за давателите на услуги надвор од мрежата и имаат тенденција да имаат поголеми одбитоци и максимум од џеб кога одите надвор од мрежата.
Давателот на услуги во мрежата го наплаќа вашиот здравствен план директно, собирајќи само копија или одбитна сума од вас за време на услугите (за коосигурување, што е процент од вкупниот износ - повеќе од паушален износ како копија и одбитоци - тоа е генерално подобро е да побара од давателот на услуги прво да го исплати осигурувањето, а потоа вашата сметка ќе се утврди врз основа на стапката на преговарање што превозникот ја има со давателот на услуги).
Сепак, давателот на услуги надвор од мрежата не може да поднесе барање за осигурување за вас. Всушност, многумина бараат да ја платите целата сметка сами и потоа да поднесете барање со вашата осигурителна компанија, така што друштвото за осигурување може да ви плати назад. Тоа е многу пари однапред од тебе, и ако има проблем со барањето, ти си оној кој ги изгубил парите.
На провајдерот во мрежата не е дозволено да ве балансира сметката . Тие мора да ја прифатат договорената стапка, вклучувајќи го и вашето плаќање или коосигурување, како целосна исплата или ќе го прекршат договорот со вашето здравствено осигурување.
Но, бидејќи надвор од мрежата на услуги немаат договор со вашата осигурителна компанија, тие правила не се однесуваат на нив. Во некои држави, давателот на услуги надвор од мрежата може да ви наплати што и да одлучат, без оглед на тоа што велат вашата компанија за здравствено осигурување, е разумна и вообичаена такса за таа услуга. Бидејќи вашата осигурителна компанија само ќе плати процент од разумната и вообичаената такса, ќе бидете на кука за целиот остаток на сметка со давател на услуги надвор од мрежата. Така, во провајдерот во мрежата обично е најдобрата опција.
Промените на мрежите на провајдерите под ACA
Актот за прифатлива грижа, со кој се соочува веројатно укинување и замена под администрацијата на Трамп , бара здравствени планови за покривање на службите за итни случаи надвор од мрежата со истото делење на трошоците што би ги користеле ако давателот бил во мрежата.
Но, нема потреба од вонредната мрежа за итни случаи да го прифати исплатата на нивото на вашиот здравствен план како плаќање во целост. Тоа значи дека во болницата и понатаму е дозволено да ве урамнотежи сметката за делот на итната грижа која сте ја добиле која не била платена од плаќањето на ниво на ниво на вашиот здравствен план (можете да видите како тоа може да се случи, кога сметате дека здравствените планови се преговараат за пониски обвиненија со нивните болници во мрежата, а болницата надвор од мрежата не смее да ги сметаат оние пониски трошоци за соодветни).
На индивидуалниот пазар (здравствено осигурување кое го купувате за себе, наместо да добиете од работодавач или од владина програма како Medicare или Medicaid ), мрежите на даватели на услуги се стеснети во последните неколку години.
За ова постојат различни причини, вклучувајќи:
- Носителите на здравствено осигурување се фокусираа на барање на провајдери кои нудат најдобра вредност
- Помалите мрежи им даваат на операторите поголема моќ на договарање во однос на цените.
- Плановите за широка мрежа со ЈПО имаат тенденција да привлечат посилни пациенти, а трошоците што произлегуваат од побарувањата се повисоки.
- HMOs со барањата на вратарите им помагаат на осигурениците да ги намалат трошоците, наспроти ЈО, каде што пациентите можат да се одлучат директно да одат на специјалист со повисоки трошоци.
Носителите на осигурување на поединечниот пазар повеќе не можат да го користат медицинското преземање за да го негираат покриеноста на луѓето со претходно постоечки услови (повторно, ова може да се промени под администрацијата Трамп), а покриеноста што треба да ја обезбедат е прилично униформа и голема, благодарение на ACA основни барања за здравствени придобивки . Превозниците се исто така ограничени во однос на процентот на премиум долари што можат да ги трошат на административни трошоци.
Сето ова ги остави со помалку опции за конкурирање на цената. Една од авенијата што сè уште ја имаат е префрлување од поскапа широка мрежа PPO планира да ги намали мрежните HMOs. Тоа е тренд кај многу држави во текот на последните неколку години, а некои држави веќе немаат големи превозници кои нудат планови на ЈПП на поединечниот пазар. За здрави учесници, ова генерално не е проблем, бидејќи тие не имаат тенденција да имаат обемна листа на постоечки провајдери што сакаат да ги користат. Но, широката мрежа на јавни обвинители имаат тенденција да се жалат на болните запишани лица - и покрај повисоките премии - затоа што дозволуваат пристап до поширок спектар на специјалисти и медицински установи. Бидејќи здравствените планови веќе не можат да ги дискриминираат болните лица со одбивање на покриеноста, многу превозници се одлучија да ги ограничат своите мрежи наместо тоа.
Во некои држави, нивоата на мрежи сега се достапни, со помало трошење на трошоците за пациентите кои користат провајдери во најпосакуваниот ниво на превозникот.
Сето ова значи дека е поважно од кога и да е да ги разгледаме деталите од мрежата на вашиот здравствен план, по можност пред да треба да ја користите вашата покриеност. Бидете сигурни дека ќе разберете дали вашиот план ќе покрие надвор од мрежата на грижа (многу не) и ако сакаат, колку ќе ве чини. Бидете сигурни дека знаете дали вашиот план бара да добиете упат од вашиот лекар од примарна здравствена заштита пред да видите специјалист и за какви услуги се бара претходно овластување . Колку повеќе знаете за мрежата на вашиот план, толку помалку стресно ќе биде кога на крајот ќе треба да ја користите вашата покриеност за значително медицинско побарување.
Ажурирани од Луиз Норис.
> Извори:
> Housedocs.house.gov. Компилација на Законот за заштита на пациентите и достапна грижа . Како измени и дополнувања до 1 мај 2010 година.
> Фондација за семејство Кајзер. Објаснување на здравствената реформа: Медицински загуби (MLR). 29 февруари 2012 година.