Покриеноста е вклучена во сите нови индивидуални и мали групни планови
Пред да се примени Законот за пристапна грижа (ACA, исто така познат како Obamacare), обемот на покриеност понуден од плановите за здравствено осигурување варира значително од една до друга држава. Заштита на потрошувачите претставуваше крпеница на државните регулативи кои беа робусни во некои држави и минимални во други.
Државните барања кои се посеопфатни од ACA сè уште се применуваат, но во секоја држава, ACA има воспоставено минимални стандарди.
Основните здравствени придобивки (EHBs) се десет видови медицинска грижа кои мора да бидат покриени - без ограничување на долар за годишни или за животни придобивки - за сите индивидуални и мали групни планови со ефективни датуми од јануари 2014 или подоцна. EHBs се опфатени без оглед дали планот се продава преку размена или од размена .
Бабата и дедо плановите се уште постојат, но тие имале ефективни датуми пред 2014 година. Затоа, барањата на ЕХБ не се однесуваат на баба и дедо планови, со исклучок на превентивната грижа, која треба да биде опфатена со баба, но не и со дедо - планови. Барањата за EHB, исто така, не се однесуваат на големи групни планови .
Еве што се EHBs и како тие работат:
Амбулаторни услуги
Тука спаѓаат посети на канцелариите на лекарите и клиниките, како и на болничката нега на амбулантско ниво.
Управување со хронични заболувања, добросостојба и превентивни услуги
Превентивната здравствена заштита е покриена без поделба на трошоците за пациентот (односно, друштвото за осигурување плаќа целосна цена), но само ако предметната превентивна услуга е на листата на опфатена превентивна заштита.
Постојат три агенции чии препораки се користат за креирање на листа на покриена превентивна заштита. Листата е развиена првенствено врз основа на услуги кои добиваат рејтинг "А" или "Б" од работната група за превентивни услуги во САД (USPSTF). Скрининг за рак на дојка за жени на возраст од 40 до 49 години има само "Ц" рејтинг од USPSTF, но беше направен исклучок за да се вклучи во списокот на покриени превентивни услуги според ACA.
Во прилог на упатствата на USPSTF, Советодавниот комитет за вакцинирање (ACIP) дава препораки за вакцини, а Управата за здравствени ресурси и услуги (HRSA) обезбедува дополнителни препораки за превентивна грижа за жените, доенчињата и децата.
Контрацепцијата е покриена со превентивна нега, што значи дека е достапна без трошоци за осигуреникот. Но, плановите за здравствено осигурување се потребни само за да се покријат најмалку една верзија на секој од типот на женски контрацептиви одобрени од ФДА .
Служби за итни случаи
Иако носителите на здравствено осигурување може да ја ограничат најголемата покриеност на провајдерите во мрежата, тоа не важи за службите за итни случаи.
Вашиот здравствен осигурител не може да наметне поголема поделба на трошоците за грижа за вонредна просторија за вонредна мрежа и мора да ви дозволи да одите до најблиската сала за итни случаи, дури и ако тоа не е во мрежата на вашиот план.
Условот дека здравствените осигурители покриваат итен третман, исто така, се протега на амбулантен транспорт, вклучувајќи и амбулантна амбуланта.
Важно е да се забележи, сепак, дека платежното билансирање сè уште може да биде проблем во вонредни ситуации кога се користат не-мрежни служби за итни случаи и / или брза помош. Иако ACA бара превозници за покривање на итен третман на ниво на мрежа, дури и ако болницата или давателот на брза помош е надвор од мрежа, тоа не ги обврзува болницата, итни лекари или друштво за брза помош да го наплатат пациентот за билансот на нивната сметка, над она што го плаќа осигурителната компанија на пациентот.
Некои држави го забранија балансот на сметките во вонредни ситуации, а слична легислатива се разгледуваше - но сè уште не е донесена - на федерално ниво.
Хоспитализација
Ова вклучува целосен опсег на болничка нега, вклучувајќи третман од лекари и медицински сестри, болнички лаборатории и аптеки и хируршка нега.
Лабораториски услуги
Работата на лабораторијата која спаѓа во опфатот на превентивната грижа опишана погоре, е покриена без поделба на трошоците за пациентот.
Другата неопходна лабораториска работа е покриена со нормалните упатства за распределба на трошоците на планот.
Породилно и новороденче
Ова ги вклучува сите породилно, предавање и нега на новороденчиња, иако пренаталните прегледи генерално се опфатени со превентивна нега (опишана погоре) и може да бидат покриени без трошоци за бремената мајка.
Според ХРСА, пренаталната здравствена заштита спаѓа во категоријата на добро женско лекување. И иако во повеќето случаи тоа е покриено еднаш годишно, агенцијата забележува дека во некои случаи "може да бидат потребни неколку посети за да се добијат сите потребни превентивни услуги".
Покрај самите прегледи, постојат и некои специфични тестови (за гестацискиот дијабетес, хепатитисот Б и Rh Некомпатибилноста) кои се опфатени за бремени жени под категоријата превентивна нега, без трошоци.
Ментално здравје и третман на злоупотреба на супстанции
Ова вклучува и болнички и амбулантски третман за третман на ментално здравје и злоупотреба на супстанции.
Потребите за паритет за ментално здравје претходат на ACA, иако ACA го прошири законот за паритет да се применува на индивидуалните пазарни планови, како и покриеност спонзорирана од работодавачот. Според условот за паритет, здравствениот план не може да има порестриктивни ограничувања на опфатот за третман на ментално здравје отколку што има за медицинско / хируршко лекување.
Педијатриски услуги, вклучувајќи стоматолошки и визи за нега на деца
За разлика од другите EHBs, педијатриската стоматологија не мора да биде вклучена во плановите за здравствено осигурување во повеќето држави. Наместо тоа, размената може едноставно да понуди самостојни педијатриски стоматолошки планови за продажба.
Ако берзите продаваат самостојни педијатриски стоматолошки планови и семејството купува здравствен план плус посебен педијатриски стоматолошки план, само трошоците за здравствениот план се сметаат кога се пресметува нивната субвенција за премија . Тоа може да се промени, сепак, според предложеното правило издадено од УЈП во јули 2016 година . Според предложеното правило, трошоците за педијатриска стоматолошка покриеност би биле вклучени во пресметките за субвенционирање на премиите, дури и ако стоматолошката покриеност се продава преку размена како посебна политика, наместо вграден дел од здравствениот план.
Не постои потреба здравствените планови да опфатат стоматолошки или визи за возрасни.
Лекови на рецепт
Плановите за индивидуални и мали групи мора да ги опфаќаат лековите на рецепт, а нивните формулации мора да вклучуваат најмалку еден лек во секоја категорија и класа во САД (или повеќе, ако државниот план за референца вклучува повеќе).
Формулите се исто така развиени со влез од комисиите за фармацевтски и терапевтски (П & Т), но тие можат значително да варираат од еден здравствен осигурител до друг.
Според упатствата за превентивна заштита опишани погоре, здравствените планови мора да ги покријат - без трошоци за осигуреникот - барем една верзија на секој тип женски контрацепција одобрена од ФДА.
За други лекови се применуваат правилата за распределба на планот, а плановите може да бараат чекорна терапија (услов осигуреникот да почне со најекономични и најмалку ризични лекови за да види дали тие работат, пред да се обидат поскапи, поризични лекови) .
Повеќето здравствени осигуреници место опфатени лекови во групи, кои се движат од една до четири. Дополнителните лекови имаат најниски трошоци за џеб, а лековите од Група 4 (или дрога специјалитети) имаат најголеми трошоци надвор од џеб.
Рехабилитациони и хабилитативни услуги
Ова вклучува и терапија и уреди потребни за рехабилитација и хабилитација.
Услугите за рехабилитација се фокусираат на враќање на изгубените способности, како што се професионална или физичка терапија по несреќа или мозочен удар.
Хабитативните служби обезбедуваат помош при стекнување на вештини на прво место, како што се говорот или работната терапија за дете кое не зборува или одење според очекувањата.
Обично се применуваат границите на бројот на посети годишно (иако плановите не можат да ги наметнат ограничувањата на доларот на EHB, дозволуваат посета на ограничувања). Во некои држави, границата се применува на комбинацијата на физикална терапија, работна терапија и говорна терапија, додека други имаат посебни граници за секој тип на терапија.
> Извори:
> Центар за информирање на потрошувачите и надзор на осигурување, Закон за паритет на ментално здравје и зависности.
> Центри за контрола на болести и превенција, Советодавен комитет за практики на имунизација (ACIP).
> Американското Министерство за здравство и администрација на здравствени услуги и услуги.
> US Department of Health и социјалните служби, администрација на здравствени ресурси и услуги, Упатства за превентивни услуги за жени.
> Работна група за превентивни услуги на САД, USPSTF A и B препораки.