Што треба да знаете
Формулар за лекови е листа на лекови на рецепт, и генерички и бренд, кои се претпочитаат од вашиот здравствен план. Вашиот здравствен план може да плати само лекови кои се на оваа "најпосакувана" листа. Дополнително, здравствените планови ќе плаќаат само за лекови кои се одобрени за продажба од страна на американската администрација за храна и лекови (ФДА).
Целта на формуларот за вашиот здравствен план е да ве води кон најскапите лекови кои се доволно ефикасни за лекување на вашата здравствена состојба.
Ќе платите повеќе ако вие и вашиот лекар изберете лек што не е опфатен во формуларот за вашиот здравствен план.
Здравствените планови честопати бараат од докторите да препишат лекови вклучени во формуларот секогаш кога е можно. Многу здравствени планови прегледуваат дали лекарот го користи формуларот за здравствени планови или не. Ако не, здравствениот план може да комуницира со лекарот и да ја поттикне да употребува лекови на формуларот.
Совет на д-р Мајк: Ако не ги разбирате придобивките од дрога на вашиот план, можеби ќе бидете изненадени кога ќе треба да ги платите целосните трошоци за малопродажба за вашиот рецепт.
Кој ги избира дрогите на формуларот?
Во повеќето здравствени планови, формуларот е развиен од фармацевтски и терапевтски комитет составен од фармацевти и лекари од разни медицински специјалности.
Комитетот ги разгледува новите и постоечките лекови и избира лекови кои треба да бидат вклучени во формуларот за здравствениот план врз основа на безбедноста и колку добро тие работат.
Комитетот потоа ги избира најефтините лекови во секоја терапевтска класа. Терапевтска класа е група на лекови кои третираат одредена здравствена состојба или кои работат на одреден начин. На пример, антибиотиците се користат за лекување на инфекции.
Според реформите што ги донесува Актот за пристапна грижа, индивидуалните и малите групни планови мора да вклучуваат најмалку еден лек од секоја категорија и класа во САД, ИЛИ ист број на лекови во секоја категорија на САД и класа како репер план на државата, кој е поголем.
Обично, формуларот се ажурира годишно, иако тој може да се промени во текот на целата година. Некои промени зависат од достапноста на нови лекови, а други се случуваат ако ФДА смета дека лекот е небезбеден.
Што е партиципација?
На партиципација е вашиот дел од цената на рецепт, кога тоа е назначен како износ од еден долар. На пример, ако вашиот план ги опфаќа лековите од 1-ви лери со дрога од 20 долари и лекови од Група 2 со доплата од 40 долари, тоа се износите што ќе ги платите кога ќе пополните рецепт, а останатите трошоци се плаќаат од вашиот здравствен план.
Што е Coinsurance?
Ако вашиот здравствен план користи коосигурување за покривање на рецепт (многу честа појава за лекови во Група 4 и погоре), тоа значи дека ќе плаќате процент од цената на лекот, наместо одредена количина. Значи, ако лекот Tier 4 чини 1.000 долари и вашиот план има 30% коосигурување за Група 4, тоа значи дека ќе бидете одговорни за 300 долари од трошокот кога ќе го наполните рецептот.
За некои состојби - како MS, на пример - сите достапни лекови се сметаат за специјални лекови, што значи дека тие се обично во Група 4 или погоре, и често се применува коосигурување. Резултатот може да биде многу висок трошок за споделување на осигурениците, но вкупните ограничувања кои се наметнати од ACA резултираат во здравствениот план на крајот да соберат 100 проценти од трошокот, откако членот ќе го исполни својот лимит за поделба на трошоците за годината.
Што е Формуларна Група?
Лековите на формуларот обично се групираат во нивоа, а ваша партиципација или коосигурување се определува од нивото на кое се лекува вашиот лек. Типичен формулар за лекови вклучува четири или пет групи. Најнискиот степен ќе има најниска цена , додека лековите на највисоко ниво ќе имаат највисока поделба на трошоците.
Група 1 има најниска партиципација и обично вклучува генерички лекови .
Група 2 има повисока партиципација од ниво 1 и може да вклучи неприфатливи генерики и / или преферирани лекови за брендирани имиња.
Група 3 има уште повисока партиципација и може да вклучува лекови кои се претпочитаат или не се преферираат.
Група 4 и 5 Во зависност од планот, вашите лекови со највисок трошок обично ќе бидат во Група 4 или 5. Вашиот здравствен план може да поставите лекови во највисокото ниво, бидејќи тоа е ново и сеуште не е докажано дека е безбедно или ефикасно. Или, лекот може да биде на највисоко ниво, бидејќи има слична дрога на пониско ниво на формуларот што може да ви даде иста корист по пониска цена. Специјалните лекови се вклучени во највисокото ниво. Лековите на врвот ниво обично се опфатени со coinsurance, а не со копија, така што трошоците за излез од џеб на ова ниво би можеле да бидат доста високи.
За некои од овие лекови, вашиот здравствен план може да се преговара со фармацевтска компанија за да добие пониска цена. За возврат, вашиот здравствен план го означува лекот како "најпосакувана дрога" и оттаму го прави достапен на пониско ниво, што резултира со пониско трошење на трошоците за вас.
Вашиот здравствен план исто така може да ви даде листа на лекови кои не се покриени и за кои треба да ја платите целата малопродажна цена. Оваа листа може да вклучува експериментални лекови, лекови кои се користат во текот на вратата и таканаречени лекови за живот, како оние што се користат за лекување на еректилна дисфункција или губење на тежината.
Дали формалиите имаат ограничувања?
Повеќето формулари за здравствени планови имаат процедури за ограничување или ограничување на одредени лекови. Ова е направено за да го охрабрате вашиот лекар соодветно да употребува одредени лекови, како и да заштедите пари со спречување на прекумерна употреба на лековите. Некои општи ограничувања вклучуваат:
Предходно овластување : процес со кој вашиот лекар мора да добие одобрение од вашиот здравствен план за да добиете покритие за лек на формуларот. Најчесто, ова се лекови кои можат да имаат проблем со безбедноста, имаат висок потенцијал за несоодветна употреба или имаат алтернативи по пониски цени на формуларот.
Квалитетна нега Дозирање: процес во кој вашиот здравствен план ги проверува препишаните лекови пред да бидат пополнети за да се осигура дека количината и дозата се во согласност со препораките на ФДА
Чекор терапија : процес во кој вашиот здравствен план бара од вас прво да пробате одреден лек за лекување на вашата здравствена состојба пред да користите друг лек за таа состојба. Обично, првиот лек е поевтин.
Дали има исклучоци од овие правила?
Вашиот здравствен план може да биде отворен за исклучок за неколку ситуации:
- Ве замолувате да го покриете лекот што не е на формуларот.
- Ќе побарате од планот да се откаже од ограничувањата на покриеноста или ограничувањата на вашиот лек.
- Ќе побарате од планот да го обезбеди лекот со повеќе прифатлива партиципација.
Во принцип, вашиот здравствен план ќе ги разгледа овие исклучоци ако нивниот недостаток на покриеност со вашиот лек ќе предизвика да користите помалку ефикасен лек или да предизвикате штетен медицински настан.
Ако вашето барање за исклучок е одбиено, имате право да се жалите на таа одлука. Сите здравствени планови имаат процес на жалба, кој може да вклучува непристрасни луѓе кои не се вработени во планот. Освен тоа, ако вашата жалба е одбиена, сепак можете да одберете да го препише лекот, но ќе бидете одговорни за целосно полнење на лекот.
Некои совети од д-р Мајк
Запознај го формуларот за здравствен план
Сите здравствени планови имаат различни формулации, и важно е да го разберете формуларот на вашиот план. Кога се запишавте, треба да добиете брошура која ја опишува формуларот и ги набројува сите одобрени лекови, заедно со објаснување за партиципацијата и / или коосигурувањето. Можете исто така да пристапите онлајн формуларот на вашиот план. Ако не сте добиле формулар, јавете се на бројот на услугата за корисници на вашата дрога картичка за да побарате.
Разговарајте со вашиот доктор
Ако ви е потребен рецепт, разговарајте со вашиот лекар за пропишување на генерички лекови или префериран лек за брендирање ако е соодветно за здравствената состојба.
Одберете го вашиот здравствен план мудро
Ако имате избор на здравствени планови и барате лекови за хронична болест, треба да ги разгледате различните формулации и да одберете план кој ги опфаќа лековите.
Ажурирани од Луиз Норис.
> Извори:
> Центар за информации за потрошувачите и надзор на осигурување, информации за планови за референтни вредности за есенцијални здравствени придобивки (EHB)
> Центар за услуги на Medicare и Medicaid, финален извештај за бенефиции и платежни параметри за 2016 година