Звездите што одат заедно со забраната за живот и годишни придобивки
Една од заштитата на потрошувачите во Законот за пристапна нега е забраната за годишни и максимални доживотни придобивки. Максимумот за доживотна корист воопшто не е дозволен, дури и на дедовцирани планови. Годишните - но не и доживотно - корист граници се уште може да се примени на grandfathered индивидуални планови, но не и групни планови.
Тоа значи дека потрошувачите веќе не се изложени на ризик да најдат потреба од третман за рак со план за здравство кој има 300.000 долари за животно осигурување.
И луѓето со хронични и сложени медицински состојби веќе не се во опасност да бидат исфрлени од нивниот план кога нивните вкупни медицински сметки ќе достигнат одреден праг.
Но, постојат неколку предупредувања кои се важни за разбирање.
Основни здравствени придобивки
Кога ACA беше напишана, пратениците утврдија дека имало десет видови грижа кои се сметале за суштински. Тие ги обележаа основните здравствени придобивки, а сите планови за индивидуални и мали групи со ефективни датуми од јануари 2014 или подоцна мора да вклучуваат покритие за нив (педијатриски стоматолошки е една од основните здравствени придобивки, но правилата се различни за педијатриска стоматолошка покриеност).
Ограничувањето на животниот и годишниот максимум корист се однесува само на основните здравствени придобивки. Секако, речиси сите здравствено-неопходни грижи спаѓаат под основните здравствени придобивки, бидејќи некои од категориите се прилично широки (на пример, амбулантската грижа е една од основните здравствени придобивки, а болничката нега е друга).
Но, како пример, возрасни стоматолошки услуги не се сметаат за суштинска здравствена корист според ACA. Многу е ретко да се најде здравствен план кој вклучува вградена застапеност на забите за возрасни, но тие постојат. Сепак, ваквите планови може да го ограничат годишниот и животниот бенефит за возрасни стоматолошки услуги, бидејќи тоа не е една од основните здравствени придобивки.
Мрежа е важна
Забраната на АЦА за доживотно и годишно ограничување на користа се однесува и на грижата во мрежата и надвор од мрежата. Но, здравствените планови не се потребни за да се покријат нега од мрежа. Ако тие го сторат тоа, тие не можат да наметнат ограничување на доларот за годишните или за животните придобивки.
HMO обично опфаќаат само грижа добиени од интернет-провајдери, освен во случај на вонредна ситуација која се јавува надвор од услужната област на планот или каде што најблискиот центар за итна помош не е дел од мрежата на HMO. Но, за не-итна нега добиени надвор од мрежата на HMO, пациентот генерално ќе биде одговорен за целата сметка.
ППО плановите обично ја опфаќаат грижата надвор од мрежата, но со повисока одбитна и максимална граница за пациентот. Капацитетот на ACA од 6,850 американски долари за трошоци надвор од џеб во 2016 година се однесува само на грижата во мрежата; пациентите кои избираат да излезат надвор од мрежата или ненамерно да користат не-мрежен оператор, може да завршат со многу повисоки трошоци надвор од џебот. Исто така, станува сè почеста за плановите на ЈО за да има неограничена изложеност за третман за третман добиен надвор од мрежата на планот. Но, ако планот ја покрива надвор од мрежата на грижа за суштинските здравствени придобивки, тоа не може да наметне максимален животен или годишен бенефит.
Имајте на ум дека е важно да се разбере разликата помеѓу капаци за бенефиции и капаци од џебот; камата за придобивка е максималниот износ што друштвото за осигурување ќе го плати и тоа веќе не е дозволено. Надворешниот џеб е најмногу што пациентот ќе треба да го плати во текот на дадената година, без оглед на тоа колку се високи нејзините вкупни побарувања; тоа е она што е ограничено на 6.850 долари во 2016 година за грижа во мрежата за основните здравствени придобивки (капакот ќе изнесува 7.150 долари во 2017 година, имајте во предвид дека ова е максимално дозволеното - плановите можат и имаат многу помали ограничувања надвор од џебот отколку ова).
Сеуште може да има граници, тие едноставно не можат да бидат во долари
Забраната на АЦА за доживотно и годишно ограничување на придобивките за основните здравствени придобивки се однесува на ограничувањата кои се наведени во однос на долари.
Така, плановите за здравство повеќе не можат да содржат капсула од 3.000.000 долари за живот, на пример, или 500.000 долари за годишен бенефит.
Но, здравствените планови сè уште можат - и прават - да постават други ограничувања за тоа колку грижа ќе ги покријат. На пример, во планот може да се наведе дека ќе обезбеди 20 посети на физикална терапија годишно, или 60 дена квалификувана нега на годишно ниво. Дури и кога грижата за која станува збор спаѓа во една од основните ознаки за здравствена корист, превозниците може да ја ограничат покриеноста. Тие едноставно не можат да го прават тоа со ограничување што е наведено во долари. Така, тие не би можеле да кажат дека можете да имате само физичка терапија во вредност од 2000 долари за една година, и покрај фактот дека тие можат да велат дека можете да поседувате само 20 посети на физиотерапевт во текот на годината.
Извори:
Сојузен регистар, PPACA - НЗС Известување за бенефиции и исплата параметри за 2017 година. Пристапено на 5/14/2016.
Јарбро, Касандра, МПП; Вујичиќ, Марко; Nasseh, Kamyar, PhD, Институт за здравствена политика и Американската стоматолошка асоцијација, Повеќе опции за стоматолошки бенефиции во 2015 пазари за здравствено осигурување. Пристапено на 1/19/2016.