Помош за кога нема блиски или квалификувани оператори во мрежата
Исклучувањето на мрежниот јаз е алатка која компаниите за здравствено осигурување ги користат за да ги надоместат празнините во нивната мрежа на договорни даватели на здравствени услуги . Кога вашиот здравствен осигурител ви дава исклучок од мрежниот јаз, исто така познат како исклучок од клиничкиот недостаток, тоа ви овозможува да добивате здравствена заштита од давателот на услуги надвор од мрежата додека плаќате пониски трошоци за споделување на трошоци во мрежата.
Која е исклучок од мрежата на јазот
Без исклучок од мрежен јаз, кога ќе видите надвор од провајдерот, ќе плаќате повеќе отколку што би платиле доколку сте користеле оператор во мрежата. Ако имате HMO или ЕПО , вашиот здравствен план нема да плати една милијарда од трошоците за вашата грижа надвор од мрежата, освен ако не добиете исклучок од мрежа. Ако имате PPO или POS план, вашиот здравствен план ќе ви помогне да платите за грижата што ја добивате надвор од мрежата. Сепак, вашите одбитоци , коосигурување и копии ќе бидат значително поголеми кога користите надворешен провајдер, отколку кога користите интернет-провајдер.
Барањето за исклучување од мрежната јаз од вашиот здравствен осигурител формално бара од осигурителот да ја покрие грижата што ја добивате од давател на услуги надвор од мрежата на стапка во мрежата . Ако вашиот осигурител го одобри исклучувањето на мрежната јаз, ќе плаќате пониска одбивка во рамките на мрежата, копија или коосигурување за таа конкретна грижа надвор од мрежата.
Зошто исклучок од мрежа може да помогне
Прво, да бидеме свесни дека вашиот здравствен план нема да биде желен да даде исклучок од мрежната јаз. Тоа е дополнителна работа за нив, и тоа може да заврши и да биде скапо за нив, исто така. Меѓутоа, ако во здравствениот план нема провајдер во мрежата што е во вашата област или ако тој провајдер не е способен да ја обезбеди здравствената услуга која ви е потребна, не е правично да се наплати поголемо споделување на трошоците само затоа што здравствениот план нема доволно робусна мрежа на провајдери.
Значи, осигурениците можат да дадат исклучок од мрежниот јаз кој ќе ви овозможи да ја добиете грижата што ви треба од некој од добавувачите надвор од мрежата, без да плаќате повеќе отколку што треба да платите.
Причини зошто може да добиете исклучок од мрежниот јаз
Малку е веројатно дека ќе добиете исклучок од мрежен јаз освен ако следниве не се вистинити:
- Грижата што ја барате е покриена корист и е медицинска неопходна .
- Не постои мрежен провајдер што е во можност да ја обезбеди услугата што ви треба во разумно растојание. Секој здравствен план дефинира за себе она разумно растојание. Во некои здравствени планови, тоа може да биде 50 милји. Во други, тоа би можело да биде поголемо или помало растојание.
Ако вашата ситуација одговара на горенаведените барања и сте се наоѓале надвор од мрежата на услуги кои ги задоволуваат сите ваши потреби, може да поднесете барање до вашата здравствена осигурителна компанија за исклучок од мрежен јаз. Во некои случаи, давателот на услугата надвор од мрежата можеби е спремен да го стори тоа за вас; во други случаи, ќе треба да го направите сами.
Треба да побарате исклучок од мрежната јазот пред да добиете нега . Ако чекате додека не сте добиле грижа, вашиот здравствен план ќе го обработи барањето како надвор од мрежата и ќе платите повеќе.
Исклучувањето на мрежниот јаз само што опфаќа една специфична услуга
Исклучок од мрежната јаз е да не ви помогне да ја видите безрезервната услуга за било која услуга што сакате, во било кое време што посакувате.
Наместо тоа, кога осигурувачот дава исклучок од мрежниот јаз, исклучокот обично опфаќа само една специфична услуга што ја обезбедува одреден оператор надвор од мрежата за време на ограничен временски период.
Што ќе ти треба за барањето за исклучок
Информациите што ви се потребни при рака кога барате исклучок од мрежен јаз, вклучуваат:
- CPT или HCPCS код кој ја опишува здравствената услуга или постапката што ви е потребна.
- ICD-10 кодот опишува вашата дијагноза.
- Информации за контакти од надвор од мрежата.
- Временски период во кој очекувате да ја добиете бараната услуга. На пример, од 1 февруари 2018 година, до 31 јули 2018 година.
- Имињата на било кои мрежни провајдери со ист специјалитет во вашата географска област заедно со објаснување зошто тој конкретен мрежен оператор не е способен да ја извршува услугата.
За да бидете сигурни дека исклучувањето на мрежниот јаз ги вклучува услугите кои ви се потребни, добијте ги кодови на CPT, кодови HCPCS и ICD-10 кодови од вашиот out-of-network провајдер. Доколку ова е тешко бидејќи не сте имале закажано средба со тој провајдер, лекарот кој ве упатил може да ви ги обезбеди потребните медицински кодови .
Објаснување зошто вашиот снабдувач во мрежата нема да го скрати
Ако има било какви мрежни провајдери со иста специјалност како и надвор од мрежниот провајдер за кој барате исклучок за мрежен јаз, ќе треба да му објасните на вашата компанија за здравствено осигурување зошто не можете да ја користите мрежната мрежа провајдер.
Еве еден пример. Да речеме дека ви е потребна хирургија за уши и барате исклучок од мрежната јаз за покривање на ололаринголог кој ја врши операцијата надвор од мрежата. Сепак, во вашата географска област постои мрежен отоларинголог. Отоларингологот во мрежата е постар, има тремор на рацете, и на тој начин повеќе не врши операција. Ако не сте проактивни во објаснувањето на вашиот здравствен план зошто otolaryngologist во мрежата не може да ја обезбеди услугата што ви треба, вашето барање најверојатно ќе биде одбиено .
Што да сторите ако вашето барање е одбиено
Не се откажувајте дури и ако вашето барање е одбиено. Јавете се во вашата компанија за здравствено осигурување за да дознаете зошто. Понекогаш, барањата се одбиваат од едноставна причина како што се:
- Осигурувачот не беше во можност да се поврзе со канцеларијата на надворешниот оператор.
- Осигурителот смета дека постојат мрежни провајдери кои се способни да ја обезбедат истата услуга.
- Осигурувачот нема вашата точна адреса и на тој начин мисли дека живеете поблиску до интернет-провајдерите отколку што правите.
Сите овие грешки може да се расчистат. Откако ќе разберете зошто барањето е одбиено, можете или да поднесете жалба на таа одлука или да поднесете ново барање кое содржи дополнителни информации за да го зачувате вашето барање.