Што да очекувате кога ќе се вклучите во организацијата за здравствено одржување
Разбирање на тоа што е HMO и како тие работат е критично при изборот на здравствен план за време на отворениот запис, како и кога го користите вашиот HMO откако сте запишани.
Што е HMO?
HMO се залага за организација за одржување на здравјето , еден вид здравствено осигурување со здравствено осигурување. Како што наведува името, една од основните цели на ХМО е да ги одржи своите членови здрави. Вашиот HMO попрво ќе потроши мала сума на пари пред да ја спречи болеста отколку многу пари подоцна кога ќе се обиде да ја третира.
Ако веќе имате хронична состојба, вашиот HMO ќе се обиде да управува со таа состојба за да ве одржи што е можно по-здрава.
Од 2016 година, повеќе од 92 милиони Американци имале покриеност во HMO. Тоа вклучуваше луѓе во планови кои се спонзорирани од работодавачите и индивидуалните пазари, како и луѓе во Medicare Advantage HMOs и HMOs кои управуваат со Medicaid.
Како работи?
1. Мора да имате лекар од примарна нега.
Вашиот лекар од примарна нега , обично семеен лекар, интернист или педијатар, ќе биде вашиот главен лекар и ќе ја координира целата ваша грижа. Вашиот однос со вашиот лекар од примарна нега е многу важен во HMO. Бидете сигурни дека ќе се чувствувате удобно со него или неа или ќе направите прекинувач. Имате право да одберете свој лекар од примарната здравствена заштита се додека тој или таа се наоѓаат во мрежата на ХМО. Ако не изберете еден, вашиот осигурувач ќе ви додели еден.
2. Вашиот лекар од примарна нега мора да ве упати за посебен третман.
Вашиот лекар од примарна здравствена заштита ќе биде оној кој одлучува дали ви е потребен друг вид на нега и мора да направите упат за вас за да го добиете. Примери се гледаат кај специјалист, физикална терапија или добивање на медицинска опрема како инвалидска количка. Барањето за упатување осигурува дека третманите, тестовите и специјалната нега што ги примате се медицински потребни.
Без упат, немате дозвола за тие услуги и ХМО нема да плати за нив.
Во корист на овој систем е дека пациентите добиваат помалку непотребни услуги. Но, недостатокот е што пациентите треба да видат повеќе провајдери (лекар од примарната здравствена заштита, како и специјалист) и да платат копии или други трошоци за секоја посета.
3. Мора да користите услуги во мрежата.
Секој HMO има листа на даватели на здравствени услуги кои се наоѓаат во мрежата на провајдери. Овие провајдери опфаќаат широк спектар на здравствени услуги, вклучувајќи лекари, специјалисти, аптеки, болници, лаборатории, рентген објекти и логопеди. Ако се грижите надвор од мрежата , HMO нема да плати за тоа; Вие ќе бидете заглавени да ја плаќате целата сметка сами .
Случајно добивањето на нега од мрежа може да биде многу скапа грешка кога имате HMO. Пополнете рецепт во out-of-мрежа аптека или да ги направите вашите тестови на крв направено од погрешна лабораторија и може да бидете заглавени со сметка за стотици или дури илјадници долари.
Ваша одговорност е да знаете кои провајдери се во мрежата со вашиот HMO. Ова не е многу комплицирано со HMO како Kaiser Permanente каде мрежните провајдери се сите во истата зграда и не гледаат никој освен пациенти на Кајзер.
Но, ако имате HMO со осигурител како United Healthcare, Aetna или WellPoint, неговите мрежни провајдери не секогаш ќе бидат на иста локација и често ќе ги видат пациентите кои не се членови на HMO. Не можете да го претпоставите тоа, само затоа што лабораторијата е по ходникот од канцеларијата на вашиот лекар, таа лабораторија е во мрежа со вашата HMO. Треба да проверите.
Постојат три исклучоци од барањето за останување во мрежа:
- Вистински итни случаи.
- HMO нема интернет-провајдер за услугата за специјалност која ви е потребна. Ова е ретко. Но, ако тоа ви се случи, пред-организирајте ја специјалната грижа надвор од мрежата со HMO - задржете ја вашата HMO во јамка.
- Вие сте во средината на комплексен курс на специјализиран третман кога ќе станете член на HMO, а вашиот специјалист не е дел од HMO. Повеќето HMOs одлучуваат дали може или не можете да го завршите текот на третманот со вашиот сегашен лекар врз основа на случај до случај.
4. Вашите барања за поделба на трошоците во HMO се обично ниски.
Поделбата на трошоците како одбитни средства , копии и коосигурување се сведува на минимум со HMO. Некои HMO-спонзори кои се спонзорирани од работодавачи не бараат никакво одбивање (или имаат минимална одбивка) и бараат само мал приход за некои услуги. Поради нивната ниска цена и ниски премии , HMO се сметаат за еден од најекономичните избори за здравствено осигурување.
Сепак, на индивидуалниот пазар на здравствено осигурување, каде што околу 7 проценти од населението во САД добива покриеност во 2016 година, HMOs имаат тенденција да имаат многу поголеми одбитоци и трошоци надвор од џеб. Во некои држави, единствените планови достапни на поединечниот пазар се HMOs, со одбитоци кои достигнуваат и до неколку илјади долари. Во повеќето држави, има тенденција да биде помал избор на индивидуалниот пазар во однос на типовите на мрежи ( HMO, PPO, EPO, или POS ), наспроти пазарот спонзориран од работодавачите, каде изборот за дизајн на мрежа останува поцврсто.
HMO наспроти други типови на здравствено осигурување
Сите видови здравствено осигурување на здравствено осигурување (кое вклучува речиси сите приватни покриеност во САД) имаат некои заеднички работи. На пример, ниеден успешен план за здравствена заштита нема да плати за нега што не е медицинска потреба, а сите планови за здравствена заштита имаат механизми за да им помогнат да дознаат што е медицинска потреба и што не е грижа.
Плановите за грижа за одржување како што се PPOs, EPOs и POS планови се разликуваат од HMOs на неколку начини. Некои ќе плаќаат за грижа надвор од мрежа, а некои нема (сите тие треба да, ако тоа е навистина вонредна состојба). Некои имаат ниски барања за поделба на трошоците, додека други имаат големи одбитоци и бараат значителна коосигурување. Некои бараат лекар од примарната здравствена заштита, но други не.
Можете да дознаете повеќе за разликите помеѓу типовите на здравствени планови во, HMO, PPO, EPO & POS-Што е разликата и кој е најдобар?
> Извори:
> Фондација за семејство Кајзер. Покриеност на здравствено осигурување на вкупното население. 2016.
> Фондација за семејство на семејството. Вкупно запишување на HMO. Јануари 2016 година.