Осигурениците претставија нивоа на мрежи како мерка за заштеда на трошоците
Повеќето од нас се навикнати на идејата дека плановите за приватното здравствено осигурување имаат мрежи на даватели на услуги. Осигурителните превозници преговараат за договори со конкретни лекари и болници за да креираат мрежа на провајдери, а носителите на полиси генерално мора да добијат нега од провајдерите во мрежата (јавните планови како Medicaid и Medicare, исто така, имаат провајдери на услуги, повеќето провајдери учествуваат со Medicare и иако не како многумина го прифаќаат Медикеид, повеќето лекари го земаат Медикеид).
PPOs генерално им овозможуваат на пациентите да ги гледаат провајдерите надвор од мрежата, но максималниот износ од џеб може да биде поголем од ограничувањата поставени за заштита во мрежата. PPOs обично го удвојуваат максимумот за негата надвор од мрежата, иако исто така станува сè почеста за PPOs да имаат неограничени максимум од џеб за заштита од надвор од мрежата (т.е. ако одите надвор од мрежата , може да нема ограничување на тоа колку ќе треба да платите за вашиот дел од трошоците).
HMOs и EPOs генерално бараат пациентите да ги користат услугите во мрежата и воопшто не ја покриваат грижата надвор од мрежата, освен ако тоа не е вонредна состојба.
Нивоа на мрежи
Tiered мрежи привлече вниманието на национално ниво во есента 2015 година, кога Хоризонт Синиот крст Blue Shield ги претвори нивоата на мрежата Omnia во Њу Џерси. Во Илиноис, Земјата на Линколн Здравје (CO-OP, создаден од ACA), исто така, користи мрежи со нивоа, и тие се достапни на индивидуалните и групните пазари во многу други области.
Во суштина, нивоата на мрежи овозможуваат носители на здравствено осигурување да ја задржат својата севкупна мрежа релативно голема, додека ефикасно ги ограничува повеќето членови на многу помала мрежа - но изборот е до член.
Со нивоа на мрежа, членовите плаќаат пониски трошоци од џеб кога ќе го видат давателот во врвот мрежен опсег.
Тие можат слободно да гледаат провајдери во пониската мрежа, но тие ќе платат повеќе во трошоци надвор од џебот ако прават.
Ограничувањата на ACA за трошоците надвор од џеб сеуште важат ако пациентот одлучи да го види провајдерот кој е во мрежата, но не и во горниот ред. Додека давателот е во мрежата на планот, трошоците на пациентот за суштински здравствени придобивки во текот на годината нема да го надминат лимитот утврден од страна на АЦВ (за 2016 година, тоа 6.850 за еден поединец и 13.700 за семејство, за 2017 година , се зголеми на 7,150 долари за едно лице и 14,300 долари за семејство ).
И планот може да го наметне истиот максимум за услугите добиени од врвните нивоа на услуги на мрежата (тука е примерот од Хоризонт Синиот крст Син Шилд во Њу Џерси - без разлика дали пациентите користат ниво 1 или ниво 2 даватели на услуги годишниот максимален износ од џеб е сè уште ист).
Но, пациентите кои избираат највисоко ниво на услуги ќе плаќаат помалку во трошоците надвор од џеб секогаш кога ќе се добие грижа (на пример, износ од 15 долари за да се види лекар, наместо 30 долари, или копија за да се види лекар, наместо да мора да го плати одбитокот и коосигурувањето, или да не се одбива, наместо да биде одбиен од 2.500 долари). За пациентите кои не завршуваат со исполнување на максималниот износ на планот во текот на годината, постои значителен мотив да се користат лекарите и болниците во највисокото ниво на мрежата.
Звучните мрежи не се нови
Нивоа мрежи не се нови - тие претходат на ACA и веќе долго време беа една од стратегиите за здравствени планови кои се користат за борба против зголемувањето на трошоците. Хоризонт Планот Omnia на BCBS во Њу Џерси е околу 15% поевтин од споредливи планови Хоризонт во 2015 година, кои не користеа нивоа мрежа. Не е изненадувачки дека пониските премии на нивоата на мрежни планови се атрактивни за потрошувачите и работодавачите.
Утврдување на нивоа
Здравствените осигурители можат да користат различни показатели за да одредат кои доктори и болници завршуваат во кој ниво. Општо земено, се користат рејтингот за квалитет и рентабилност, иако најпрофитабилните даватели на услуги, исто така, се согласуваат да прифатат пониски стапки на надоместување од здравствениот осигурител, во трговијата за фактот дека речиси сигурно ќе добијат поголем обем на пациентот како врвен добавувач.
Но, може да има контроверзии кога не е јасно што ги користат носителите на метрика за да се утврди кои лекари и болници ќе завршат во посакуваното највисоко ниво. Во Њу Џерси, законодавците се вклучија, и беа внесени неколку закони за решавање на нивоата на мрежи и транспарентност во поглед на тоа како провајдерите се доделуваат на ниво. Половина од државните болници завршија во ниво 2 (т.е. не-склопот на ниво) во рамките на мрежата на Omnia, хоризонт BCBS, и тие се разбирливо несреќни за тоа.
Пратениците и застапниците на потрошувачите исто така се загрижени дека болниците во неприоритетните нивоа би можеле да завршат со страдање на финансиските загуби како резултат на намален обем на пациентот (бидејќи пациентите ќе изберат првокласни болници со цел да ги искористат пониските трошоци надвор од џеб) , а тоа, пак, може да им наштети на потрошувачите кои живеат во близина на овие болници во второто ниво - особено кога болниците за кои станува збор се болници со "заштитна мрежа" кои обично гледаат значителен обем на пациенти со ниски приходи и неосигурени лица.