Потрошувачите добиле милијарди долари во отпуштања од MLR
Законот за прифатлива грижа, донесен во 2010 година, направи значителни измени во прописите кои се однесуваат на здравствено осигурување. Една од тие промени беше правило кое го регулира процентот на премии што осигурителните компании ги трошат на медицинските трошоци на учениците, наспроти административните трошоци.
Пред ACA, осигурителните компании можеа да постават свои упатства.
Државните комесари за осигурување ќе ја разгледаат оправданоста на премиите што осигурениците ги предложија, иако процесот на ревизија не беше секогаш робустен. И ако осигурителот имал особено високи административни трошоци, немало многу начин на регрес за регулаторите или потрошувачите.
Но ACA воведе услов за здравствена загуба (MLR), кој го одредува максималниот процент на премии кои осигурениците можат да ги потрошат за административни трошоци. На пазарот на големи групи, осигурителите мора да потрошат најмалку 85 отсто од премиите за медицински трошоци и подобрување на квалитетот на здравствената заштита . На индивидуалните и малите групни пазари, прагот е 80 проценти. Значи осигурителите можат да потрошат најмногу 15 или 20 проценти од приходот од побарувања на административни трошоци (во зависност од тоа дали планот се продава на големиот групен пазар, или на индивидуалниот и малите групни пазари), а остатокот од премиум долари што осигуреникот собира треба да се потрошат на медицински побарувања и работи кои го подобруваат квалитетот на здравствената заштита на пациентите.
"Голема група" генерално се однесува на полиси за осигурување кои се продаваат на работодавачите со повеќе од 50 вработени. Но, во Калифорнија, Колорадо, Њујорк и Вермонт, големите групни планови се продаваат на работодавачи со повеќе од 100 вработени, бидејќи пазарот на мали групи во тие држави вклучува работодавачи со до 100 вработени.
Што се MLRs на осигуреникот пред ACA?
Правилата на ACR на ACA стапија на сила во 2011 година. Пред тоа, скоро две третини од осигурителите всушност веќе го трошеа поголемиот дел од премиите на своите членови за медицински побарувања, но не постоеше механизам за решавање на оние што не беа " т.
И значително се разликуваше од еден пазар на друг. Според анализата на Канцеларијата за отчетност на Владата, 77 отсто од осигурителите од големи групи и 70 проценти од осигурителите од мала група веќе ги исполнуваат новите упатства за MLR во 2010 година (пред да стапат на сила), но само 43 проценти од индивидуалните пазарни осигурители трошеа 80 проценти од премија приходи за медицински трошоци таа година. Според податоците на CMS, 45 проценти од лицата со индивидуално покривање на осигурувањето во 2010 година биле покриени со планови кои трошеле најмалку 25 проценти од премијата на приходи за административни трошоци.
Важно е да се забележи дека само околу 7 отсто од Американците имаат покриеност на индивидуалниот пазар, додека 49 отсто имаат покриеност на пазарот спонзориран од работодавачите, вклучувајќи ги и големите и малите работодавци.
Административните трошоци отсекогаш биле пониски кога осигурителот може да покрие повеќе животи со секое купување на планот.
Затоа барањата за MLR се построги за големи осигурителни групи отколку за мали групи и индивидуални пазарни осигурители.
Како се применуваат MLR правилата?
Правилата на ACR за ACR се однесуваат на сите целосно осигурени планови на индивидуалните, малите групи и големите групни пазари, вклучувајќи ги и бабанските и дедо плановите. Но, тоа не важи за самоосигурените планови (колку е поголем работодавецот, толку е поголема веројатноста тие сами да се осигураат, наместо да купуваат покритие за своите вработени; 61 процент од сите работници со покриеност спонзорирано од работодавачот се покриени со самозастрахователи планови).
До 31 јули секоја година, осигурениците го пријавуваат CMS со нивните применливи податоци за приходите и расходите од претходната година.
Се смета дека осигурениците ги исполниле барањата за MLR ако потрошиле најмалку 85 проценти од премиите од големи групи за здравствена заштита и подобрувања на квалитетот, и 80 проценти од малите групни и индивидуални премии за пазарот за медицинска грижа и подобрување на квалитетот.
Осигурениците кои не ги исполнуваат тие цели мораат да испраќаат рабати за имателите на полиси, што во суштина им ги надоместуваат за она што изнесува премногу високи премии. Барањата за MLR стапија на сила во 2011 година, а првите проверки на попуст беа испратени во 2012 година. Од 2014 година, износите на попуст се засноваат на тригодишниот просечен MLR на осигурителот, наместо само на MLR претходната година.
Здравствената установа може да наметне парични казни на осигурениците кои не пријавуваат податоци за MLR или кои не се во согласност со барањата за попуст.
Кој доби отштета?
Во 2017 година, околу 3,9 милиони луѓе добија рабат за MLR, или директно од нивните осигурителни компании, или преминале преку нивните работодавци. Тоа е само околу 1,2 проценти од населението во САД, па затоа повеќето луѓе не добиваат попуст од MLR. Се разбира, MLR правилата на ACA се однесуваат само на плановите спонзорирани од работодавачите и на индивидуалните пазарни планови. Тие не се однесуваат на само-осигурени групни планови, или на Medicare и Medicaid, кои покриваат голем дел од населението (но постојат посебни MLR правила за Medicare Advantage и Дел D планови, како и за плановите за грижа за менаџирани со Medicaid ).
Но, дури и меѓу здравствените планови кои се предмет на MLR правилата на ACA, повеќето се во согласност и не мора да испраќаат попусти проверки. И усогласеноста е подобрена со текот на времето. 95 проценти од лицата со индивидуално покривање на здравствената состојба на пазарот беа покриени со планови кои ги исполнија барањата за MLR во 2016 година (наспроти само 62 проценти од членовите во 2011 година). На пазарот на големи групи, 96 проценти од енролистите се во планови кои ги исполнуваат правилата за MLR во 2016 година, а на пазарот на мали групи, 90 проценти од запишаните лица беа опфатени со плановите усогласени со MLR во 2016 година.
Отплатата за MLR се заснова на целиот блок на бизнис на осигурувачот во секој пазарен сегмент (голема група и индивидуална / мала група). Затоа, не е важно колкав процент од премиите ви се потрошени на медицинските трошоци, или колкав процент од вкупните премии на групата на вашиот работодавец се потрошени за вкупните медицински трошоци на групата. Она што е важно е вкупниот кога сите премии на осигурителните членови се комбинираат и се споредуваат со вкупниот износ што осигуреникот го потрошил за медицинските трошоци и подобрувањата во квалитетот.
Очигледно, тоа нема да помогне да се погледне MLR на повеќе индивидуално ниво, бидејќи човек кој останува здрав во текот на целата година може да има само неколку стотици долари во побарувања, наспроти неколку илјади долари во премии, додека лицето кое е многу болно може да има милиони долари во побарувања, наспроти истите неколку илјади долари во премии. Целата осигурителна цел е да го обедини ризикот на сите во голема популација на осигурителни компании, па така и правилата на MLR работат.
На поединечниот пазар, осигурителите кои не ги исполнуваат барањата за MLR, едноставно испраќаат проверки на попустот директно до секој осигуреник. Но, на пазарот спонзориран од работодавачите (голема група и мала група), осигурувачот ја испраќа проверката на попустот до работодавецот. Од таму, работодавачот може да дистрибуира готовина за запишани лица, или да го искористи попустот за намалување на идните премии или да ги подобри придобивките за вработените.
Отплатата за MLR генерално не се оданочува, но постојат некои ситуации во кои тие се (вклучувајќи ги и ситуациите во кои самовработените запишани ги одбиваат своите премии за нивната даночна пријава). На IRS објаснува оданочивост на MLR рабати тука, со неколку примери сценарија.
Колку се рабат?
Вкупно рабати беа многу повисоки за 2011 година отколку што беа во наредните години, откако осигурениците се навикнаа на новите правила. Секоја година, CMS објавува податоци кои ги прикажуваат вкупните износи на попуст и просечни попусти за домаќинствата во секоја држава што добиле рабати. Во првите шест години, попустите за MLR се вратија за потрошувачите од околу 3,24 милијарди долари:
- 1,1 милијарда долари за 2011 година (рабати испратени во 2012 година)
- 504 милиони долари во 2012 година (рабати испратени во 2013 година)
- 333 милиони долари во 2013 година (рабати испратени во 2014 година)
- 469 милиони долари во 2014 година (рабати испратени во 2015 година)
- 397 милиони долари во 2015 година (рабати испратени во 2016 година)
- 447 милиони долари во 2016 година (рабати испратени во 2017 година)
Во 2017 година, просечниот човек кој добил попуст од MLR добил 113 долари, но значително се менувал од една до друга држава. Луѓето во Калифорнија, кои добија рабати, добија во просек 599 долари, додека луѓето во 11 држави воопшто не добија попуст, бидејќи сите осигурители во тие држави ги исполнија барањата за MLR.
Осигурениците поминуваат неколку месеци секоја година утврдувајќи ги нивните премии за следната година, а предложените стапки се проверуваат двојно од страна на државните и федералните актуари. Но, здравствените тврдења може значително да варираат од една година до друга, а проекциите што ги користат осигурителите не секогаш завршуваат како точни. Значи, рабатот за MLR служи како заостанување, доколку осигурениците завршуваат со потреба да не трошат 80 проценти (или 85 проценти на големиот групен пазар) на премии за медицински трошоци и подобрувања во квалитетот.
На пример, во 2017 година, кога осигурениците поставувале стапки за поединечниот пазар за 2018, постоела значителна неизвесност во однос на тоа дали администрацијата на Трамп ќе продолжи да обезбедува федерално финансирање за намалување на трошоците (ООП). На крајот на краиштата, администрацијата го прекина тоа финансирање, но таа одлука дојде само неколку недели пред да започне отворен запис, а стапките во повеќето држави веќе беа воспоставени. Осигурениците се потрудија во многу случаи да ги прилагодат своите стапки во деновите што довеле до отворен упис, но многу држави веќе советувале осигурениците да ги засноваат своите стапки врз основа на претпоставката дека финансирањето на ООП ќе биде прекинато, со помали стапки на резервна копија што би се спровеле ако тоа не "Не завршуваат да биде случај.
Но, во Луизијана, регулаторите забележаа во септември 2017 година (еден месец пред финансирањето на ООП беше елиминирано од страна на сојузната влада), осигурениците во државата поднесоа стапки врз основа на претпоставката дека финансирањето на ООП ќе заврши и немаше резервен план за да се прилагоди тие стапки ако сојузната влада одлучи да продолжи да обезбедува финансирање на ООП на осигурениците. Наместо тоа, државата појасни дека правилата за MLR ќе бидат искористени за подоцна да се решат, со тоа што ендолите ќе добијат рабати почнувајќи од 2019 година, ако завршија со двојно финансирање за ООП (преку повисоки премии, како и директно федерално финансирање).
На крајот, тоа не се случи, бидејќи финансирањето на ООП беше навистина елиминирано. Но, пристапот на Луизијана кон ситуацијата е пример за тоа како MLR правилата може да се користат за да се осигура дека потрошувачите во крајна линија се заштитени во ситуации каде што е неизвесно како ќе се завршат тврдењата во споредба со приходите од премија.
Како би ги предложиле предлози за реформи во демократската здравствена заштита да ги менуваат правилата за MLR?
Во март 2018 година, сенаторот Елизабет Ворен (D, Масачусетс) го воведе Законот за заштита на здравствено осигурување на потрошувачите , со цел стабилизирање и заштита на здравствено осигурување за потрошувачите. Првиот дел од законодавството повикува на зголемување на барањата за MLR за поединечниот и малиот пазар на пазарот до 85 проценти, што ги доведува во согласност со тековните големи групни барања.
Ова законодавство е ко-спонзорирано од неколку истакнати демократи на Сенатот, меѓу кои и Мегги Хасан (Њу Хемпшир), Берни Сандерс (Вермонт), Камала Харис (Калифорнија), Тами Болдвин (Висконсин) и Кирстен Гилибранд (Њујорк). Но, мала е веројатноста дека ќе влезе во Конгресот до кога и кога демократите ќе имаат мнозинство.
Така, засега, сегашните правила за MLR најверојатно ќе останат во место. Но, Законот за заштита на потрошувачите на здравствените осигурувања служи како патоказ за тоа каде демократите би сакале да одат, ако тие повторно ќе добијат мнозинство, така што е можно дека можеме да видиме построги ограничувања на осигурениците во идните години. За да биде јасно, многу осигурители, особено на поединечниот пазар, имале МСР многу над 80 проценти во текот на последните неколку години. Некои од нив се повеќе од 100 проценти, што е јасно неодржливо и е дел од причината што премиите нагло се зголемија на индивидуалните пазарни осигуреници, очигледно не можат да трошат повеќе на побарувања отколку што собираат во премии.
Но, за некои осигурители, префрлување на повисоко барање за MLR на индивидуалните и малите групни пазари ќе ги принуди да станат поефикасни. Сепак, од друга страна, луѓето тврдат дека правилата за MLR не ги поттикнуваат осигурениците да извршат притисок врз давателите на здравствени услуги (болници, лекари, производители на дрога и сл.) За да ги намалат вкупните трошоци, бидејќи премиите едноставно може да се зголемат за да се задржи со зголемување на трошоците за здравствена заштита. Осигурениците само треба да го трошат најголемиот дел од тие премии за медицинските трошоци, но за потрошувачите, премиите може да продолжат да растат на нивоа што се неодржливи без субвенција од премија.
> Извори:
> Центри за услуги на Medicare и Medicaid. Центар за информации за потрошувачите и надзор на осигурување. Медицински Загуба Сооднос.
> Центри за услуги на Medicare и Medicaid. Краток преглед на резултатите од медицинските загуби во 2016 година . Пријавени и објавени во 2017 година.
> Канцеларија за одговорност на Владата на САД. Писмо до куќа комитет за образование и работна сила. Приватно здравствено осигурување: раните индикатори покажуваат дека повеќето осигуреници ќе се сретнат или ќе го надминат новиот медицински пораз стандард . 31 октомври 2011 година.
> Ворен, Елизабет. Senate.gov. Закон за заштита на потрошувачите . Воведен март 2018 година.