А упатувањето е посебен вид претходна согласност дека членовите на индивидуалните здравствени планови - првенствено оние со HMO-може да добијат од својот избран лекар од примарна здравствена заштита пред да видат специјалист или друг лекар во рамките на истата мрежа.
Некои планови бараат упатувањето да биде напишано директно од лекарот, додека други ќе прифатат телефонски повик од вашиот лекар од примарната здравствена заштита.
Со цел да бидете сигурни дека сè е во ред во врска со гледањето на специјалист , треба да бидете проактивни и да бидете сигурни дека вашиот осигурител добил упат пред да закажете состанок со вашиот специјалист. Тоа ќе ви покаже дека вашата посета на специјалист ќе биде покриена со вашиот план за здравствена заштита.
Препораки и HMO
Организациите за одржување на здравјето, или HMO, бараат од поединецот да избере лекар од примарната здравствена заштита . Примарниот лекар е одговорен за менаџирање на целата здравствена заштита на тој поединец. Лекарот од примарната здравствена заштита станува одговорен за давање препораки што се однесува до курсевите за лекување, специјалистички посети, лекови и друго. Лекарот од примарната здравствена заштита исто така обезбедува референции за сите други потребни услуги или специјалистички посети во рамките на мрежата. Овие референции ви дозволуваат да одите кај друг доктор или специјалист во рамките на мрежата на здравствениот план .
Ако немате упат од вашиот лекар од примарна здравствена заштита или ако одлучите да одите кај друг лекар надвор од мрежата на вашиот здравствен план, најверојатно ќе треба да ја платите целата или поголемиот дел од трошоците за таа нега, бидејќи нема да бидат покриени од HMO. HMO обично опфаќа само посети во мрежата.
HMOs станаа многу почести на индивидуалниот пазар на здравствено осигурување во текот на последните неколку години, бидејќи осигурениците работат за контрола на трошоците. Размерите за здравствено осигурување во некои држави веќе немаат достапни опции за ЈО.
Референции и КЈН
Препораките не се потребни во КЈН . Преферирана организација на услуги е здравствен план кој има договори со широка мрежа на "најпосакувани" провајдери. Вие можете да ја изберете вашата грижа или услуга надвор од мрежата. За разлика од организацијата за одржување на здравјето, во PPO не треба да изберете лекар од примарна нега и нема потреба од реферали за да ги видите другите провајдери во мрежата.
Поради оваа флексибилност, плановите на ЈПО имаат тенденција да бидат поскапи од плановите на HMO со инаку споредливи бенефиции. И тие, исто така, имаат тенденција да ги привлекуваат учесниците со здравствени услови, бидејќи тие се луѓе кои ќе бидат подготвени да платат повисоки премии за да добијат пристап до поширок спектар на здравствени работници кои може да се видат без упат. Ова е дел од причината зошто поединечните пазарни осигурителни компании се префрлаат далеку од ОЈО во последниве години.
Плаќање
Осигурување исплата за услуги во рамките на одредена мрежа варира помеѓу HMOs и PPOs.
Во мрежата:
HMO и PPO: Без оглед на тоа дали имате HMO или PPO, за мрежни услуги ќе бидете одговорни за копии и за одбивање и за коосигурување ако вашиот план го користи.
Надвор од мрежа:
HMO: Во HMO, обично не сте покриени за било какви услуги надвор од мрежата.
ЈО: Во ЈО, обично постои покриеност за нега надвор од мрежата, но давателот може слободно да ја балансира сметката за делот што вашиот осигурител не го покрива бидејќи давателот не потпишал договор со вашиот осигурител . Ако одлучите да одите надвор од мрежата за вашата нега, обично ќе треба да го платите давателот на почетокот, а потоа да добиете надомест од страна на ЈО. Повеќето планови на ОЈО имаат повисоки годишни одбитоци и максимум од џебните максимум за нега од надвор од мрежата, а се повеќе е вообичаено да се гледаат плановите на ОЈН без ограничување на трошоците за излез од џеб што ќе ги направите ако одите надвор од мрежа.