Верзијата на Сенатот најверојатно ќе биде значително различна
На 4 мај 2017 година, Претставничкиот дом го усвои Законот за американска здравствена заштита (AHCA) и го испрати до Сенатот. Штом мерката ќе биде донесена, републиканците на Куќата му се приклучија на претседателот Трамп, потпретседателот Пенс, и секретарот за здравство, Том Прајс, на прославата во Белата куќа. Но, АХКА сè уште има многу неизвесна иднина.
Гласањето на Домот дојде по неколкунеделни концесии и амандмани дизајнирани да добијат поддршка од републиканските претставници кои се спротивставија на АХЦА во март.
Само 6 недели пред законот конечно донесен во Домот, републиканското раководство го повлече пред закажаното гласање во март, кога беше јасно дека нема доволно поддршка за да се помине.
Демократите се универзално спротивни на законодавството, и иако републиканците имаат мнозинство во Домот, ако повеќе од 22 претставници на републиканците се спротивставија на предлог-законот, тоа нема да помине. Во март имаше најмалку 33 републиканци кои се спротивставија на АХАА. Но, кога гласањето дојде на почетокот од мај, само 20 републиканци гласаа против законот, а поминаа со еден глас во резерва (217-213, потребни се 216 да помине).
Не е познато дали Сенатот ќе донесе ACA мерка за поништување, и ако тие сторат, дали двете комори ќе можат да се договорат за компромис кој ги задржува барем некои делови од AHCA.
Влијанието на постојниот предлог-закон
АХКА беше официјално претставена во Домот на 20 март и помина помалку од 7 недели подоцна.
За тоа време подлегна на неколку значајни промени преку измени и дополнувања. Еден од поконтроверзните аспекти на гласањето на Домот беше тоа што дојде пред непартиската канцеларија за буџет на Конгресот (CBO) да има време да го процени ревидираниот нацрт-закон и да го проектира своето влијание.
CBO го постигна предлог-законот во средината на март, а повторно неколку дена подоцна, откако пратениците додадоа амандман на менаџерот на законодавството.
Проекцијата во двата случаи беше дека АХКА ќе резултира со 24 милиони дополнителни неосигурени лица во САД до 2024 година . Но, изменетиот предлог-закон требаше да го намали федералниот дефицит за само 150 милијарди американски долари во текот на следната деценија, наспроти намалувањето од 337 милијарди долари проектирано за почетната верзија на АХЦА.
По вториот резултат на CBO, републиканците во куќата додадоа три значајни измени на AHCA:
- Амандман да се создаде "невидлива програма за споделување на ризикот" која ќе обезбеди 15 милијарди американски долари во федерални фондови за да помогне во покривањето на трошоците за големи побарувања на индивидуалниот пазар на здравствено осигурување.
- Амандманот MacArthur, кој им овозможува на државите да се откажат од некои од ACA заштита на потрошувачите. Државите би можеле да изберат да дозволат осигурениците да го подигнат соодносот на рејтинг со премија возраст над капакот од 5: 1 наметнат од АХКА, да ги редефинираат суштинските здравствени придобивки на АЦВ и да користат медицинска историја за да утврдат премии за апликантите кои доживеале јаз во покриеноста во претходните година.
- Апсолутниот амандман , воведен еден ден пред Домот да гласа за поминување на АХЦА, имаше за цел да ги ублажи загрижените републиканци за влијанието на амандманот на МекАртур. Амандман Аптон обезбедува 8 милијарди американски долари во федерално финансирање (од 2018 до 2023 година) да се искористат за да се компензираат некои од повисоките премии што луѓето со претходно постоечки услови би можеле да искусат во држави кои избираат да дозволат осигурениците да ги засноваат премиите за историјата на медицината кога апликантите јаз во покриеноста.
Амандманот на МекАртур победи над конзервативната партиска слобода, а Амандонскиот амандман обезбеди доволно поддршка од умерените републиканци дека законот може да извикува за победа во Домот.
Но, кога пратениците во Домот го усвоија законот, тие сé уште не знаат каков ефект ќе има нивниот предлог-закон врз неосигурената стапка или на федералните трошоци. Тие гласаа на сметка само неколку часа по воведувањето на конечниот амандман, и на ЦБО му беа потребни речиси три недели за да го завршат своето постигнување на ажурираната сметка.
Ажуриран резултат: 23 милиони помалку осигуреници; 119 милијарди долари во намалување на дефицитот
На 24 мај, CBO објави ажурирана анализа на AHCA, сметководство за трите нови амандмани.
Тие заклучија дека изменетата верзија на AHCA (која ја поминала куќата речиси три недели претходно) ќе резултира со 51 милион неосигурени лица до 2026 година, што е зголемување од 28 милиони според ACA. Тоа зголемување од 23 милиони неосигурени лица беше помало од претходното зголемување на 24 милиони дополнителни неосигурени жители, но тоа е сè уште алармантна траекторија во однос на неосигурената стапка.
Ажурираните резултати на CBO оценуваат дека федералните дефицити ќе бидат намалени за 119 милијарди долари според AHCA (помали заштеди од претходно проектираните 337 милијарди долари и 150 милијарди долари CBO проценува во март).
АХКА во Сенатот: Дали ќе го помине тестот на Бирд?
Републиканците имаат мнозинство во Сенатот, но нивната маргина е многу потенок во таа комора. Во Сенатот има 52 републиканци, заедно со 46 демократи и двајца независни, од кои и двајцата членови на партијата со демократите. Бидејќи AHCA е нацрт-закон за помирување, може да помине со просто мнозинство во Сенатот, наместо да им се потребни 60 гласа.
Но, тоа значи дека ако повеќе од двајца републикански сенатори ја отфрлат оваа мерка, тоа нема да помине (заменик-претседателот Пенс може да го отстапи гласањето на тај-прекинувачот ако конечниот број е 50-50). Тоа исто така значи дека демократите не можат да го контролираат исходот од законот; секој демократ во Сенатот може да гласа без, заедно со еден или двајца републиканци, и сеуште ќе помине.
Фактот дека AHCA е сметка за помирување значи дека има многу специфични правила на кои мора да се придржуваат. Сметките за помирување може да се однесуваат само на прашања кои директно влијаат на федералните трошоци. Правилото на Бирд го спречува Сенатот да размислува за "надворешна работа" (т.е. работи кои не влијаат директно на федералните трошоци) како дел од законот за помирување.
Имаше значителна дебата околу тоа дали амандманот на Макартр ќе го помине тестот на Бердското правило; тоа може да заврши се отфрлени од Сенатот, едноставно затоа што не го исполнува тестот за тоа што може да биде вклучено во сметката за помирување. Со други зборови, парламентарката на Сенатот, Елизабет МекДонау, би можела да каже дека јазикот во амандманот на МекАртур ќе бара 60 гласови да помине, наместо 51; тоа би требало да биде отстрането од законот, бидејќи републиканците во Сенатот нема да можат да добијат 60 гласови за расклопување на АЦВ.
Со цел да се искористи процесот на помирување, на Сенатот исто така ќе му треба оценка од CBO за верзијата што ја предлагаат; гласањето без резултат, како што стори Домот, не е опција за сметка за помирување, бидејќи влијанието врз федералниот буџет мора да биде позната количина.
Сенатот пишува своја сопствена Бил. Колку верзија на куќата ќе задржат?
Истиот ден АХКА го положи Домот, новинските изданија почнаа да известуваат дека Сенатот планира да напише сопствена сметка, наместо да ја измени својата верзија. Наскоро потоа, републиканците на Сенатот објавија работна група од 13 члена која ќе ја изготви нацрт-законот на Сенатот и појасни дека законот најверојатно ќе биде напишан на приватно, наместо да поминува низ јавни расправи и мандати на комисиите.
Но, колку од верзијата на куќата ќе го задржи Сенатот? И дали Домот ќе се согласи со разликите што во крајна линија постојат меѓу сметките на Домот и Сенатот?
Во неколку недели откако беше додаден амандманот на МекАртур во куќата за да се освојат ултраконзервативни републиканци во таа комора, имаше интензивна дебата околу прашањето за заштита на луѓето со претходно постоечки услови. Ова дури и стана точка на разговор за Џими Кимел, кој ја искористи приказната за операција на срцето на неговиот новороден син за да ја илустрира важноста на покривање на претходно постоечките услови без исклучок.
Бидејќи јазикот на амандманот MacArthur не може да се придржува кон правилото Byrd, слабеењето на заштитата за луѓето со претходно постоечки услови можеби нема да ја внесе во верзијата на Сенатот на законодавството. Сенаторот Сузан Колинс (Р, Мејн) јавно соопшти дека нема да ја поддржи куќата верзија на АХЦА, или која било друга сметка што ќе резултира со 23 милиони повеќе неосигурени лица или 850 отсто зголемување на премиите за стари лица со ниски приходи (CBO извештајот за домашната верзија на AHCA укажува на тоа дека за 64-годишниот заработувачка од 26.500 долари годишно премијата за субвенции ќе се зголеми од 1.700 долари годишно во рамките на ACA на 16.100 долари годишно под AHCA во држави кои ги задржуваат ACA заштитата на потрошувачите, и 13.600 американски долари во држави кои се откажуваат од заштитата на потрошувачите на АЦА, или на начин, тоа е неодржливо зголемување).
Но, постои поголемо прашање во прашање - оној што навистина не доби толку големо внимание како што беше оправдано додека АХЦА беше во Домот. АХКА ќе го намали федералното трошење од Медикејд за 834 милијарди долари во текот на следната деценија, според ревидираната анализа на КБО.
Заштедите доаѓаат од два различни агли: Намалување на проширувањето на Medicaid на ACA (ниту една од 19-те држави кои не го проширија Medicaid, може да одлучи да го стори тоа, а државите кои имаат проширено покривање нема да можат да ги запишат новите корисници на ниво на проширување од федералното финансирање по крајот на 2019 година), и префрлање на севкупното федерално финансирање на Медикеид од постојниот систем за совпаѓање со отворен систем за да ги блокира грантовите или доделувањата по глава на жител. Или опција ќе заврши со држави кои имаат помалку федерални средства Medicaid на долг рок.
Прашањето на Medicaid веројатно ќе биде повеќе од камен на сопнување во Сенатот. Постојат неколку републикански сенатори - меѓу кои и некои од државите кои го проширија Medicaid - кој изрази загриженост во врска со намалувањето на AHCA на финансирањето на федералните средства на Medicaid и влијанието кое ќе го имаат врз нивните гласачи кои се потпираат на Medicaid, вклучувајќи ги и проширувањето на Medicaid и традиционалната Medicaid.
Што се случува ако Сенатот ја достави својата верзија?
Бидејќи републиканците во Сенатот мора да соберат речиси сите свои членови - губат не повеќе од две - за да ја пренесат својата верзија на АХЦА, премин не е сигурно. Но, што се случува понатаму, ако нацрт-законот Сенатот изработува минимум 51 глас (вклучувајќи го и можното гласање на потпретседателот на заменик-претседателот)?
Бидејќи Сенатот пишува свои закони и поради загриженоста дека амандманот на Макартр можеби не е во согласност со правилото на Бирд, и бидејќи неколку републикански сенатори изразија загриженост во врска со влијанието на Законот за домување на Medicaid, тоа е виртуелна сигурност дека Домот и Сенатот сметките ќе имаат значителни разлики.
Ако тоа се случи, ќе се формира комисија за конференции, составена од членови од Домот и Сенатот. Нивната работа ќе биде да ги усогласат разликите помеѓу двете сметки и да создадат извештај за конференцијата. Од таму, и Домот и Сенатот треба да го положат извештајот на конференцијата, за што може да дебатираат пратениците, но не и да се измени .
Доколку и Домот и Сенатот го поминат извештајот од конференцијата, тој е испратен до претседателот за потпис. Претседателот Трамп, најверојатно, ќе го потпише секој предлог-закон што му се доделува, кој укинува или менува барем некои делови на АЦВ. Меѓутоа, неизвесно е дали двете комори на Конгресот ќе можат да се договорат за мерката што треба да се испрати до претседателот.
Можно е дека главната желба на пратениците да ги укине барем некои од АКА-ветувањата за кампањата за многу од нив - ќе резултира со тоа да гласаат за сметка што не ја поддржуваат целосно.
Од друга страна, пратеничките групи на Домот ја отфрлија својата поддршка за АХЦА во март и не се согласиле да гласаат за предлог-законот сé додека не се додаде амандманот на МекАртур, дозволувајќи им на државите да ги релаксираат правилата кои се однесуваат на основните здравствени придобивки и покриеноста на претходно - постоечките услови. Дали партијата на слободата ќе биде подготвена да се согласи со потенцијалниот извештај од конференцијата со кој ќе се отстрани таа флексибилност? Можеби, но не можеме да кажеме за сигурно.
Од збор до
Иако раководството на домот и администрацијата на Трамп го прославија преминот на АХКА во Домот, законот сè уште има долг пат. Доколку Сенатот предаде сопствена верзија, веројатно ќе биде значително различен од верзијата на куќата, и нема гаранција дека и двете комори ќе се согласат со компромисите кои ќе бидат неопходни за да се помират двете сметки.
Засега, АЦВ останува закон на земјата. Здравственото осигурување на индивидуалниот пазар сеуште е загарантирано - прашање во секоја држава, без оглед на медицинската историја ( квалификациите се потребни за да се запишат надвор од отворениот запис). Премиум субвенциите , базирани на приходите и трошоците за покривање во секоја област, сè уште се достапни во размената на секоја држава, а проширувањето на Medicaid е непроменето во 31 држава и во DC, каде што е проширено. Условот на АКА за одржување на покриеност или соочување со даночна казна исто така е сè уште во сила, и ќе биде до донесувањето на законите за негово укинување.
> Извори:
> Congress.gov. HR1628, американски закон за здравствена заштита од 2017 година. Воведен 20 март 2017 година.
> Канцеларија за буџет на Конгресот, американски закон за здравствена заштита . 13 март 2017 година.
> Канцеларија за буџет на Конгресот, Американска здравствена заштита , 23 март, 2017 година.
> Канцеларија за буџет на Конгресот, HR1628, американски закон за здравствена заштита , 24 мај 2017 година.
> Сала М; и Bagley N, Создавање чувство за здравствени прашања за "невидлив ризик", 12 април 2017 година.
> Претставничкиот дом на САД, Комитет за правила, Резиме на правилото Берд.