Нема сомнение дека претседателството на Доналд Трамп - заедно со континуираното републиканско мнозинство во Конгресот - ќе има значително влијание врз Законот за пристапна нега (Obamacare) и начинот на кој здравственото осигурување работи во САД
Но, по кампањата за ветувањето дека ќе го укине Обамакаре "на првиот ден", Трамп ја отфрли таа позиција во деновите по изборите, истакнувајќи дека има некои делови од законот што тој би сакал да ги задржи, вклучувајќи и гаранција за покривање без оглед на претходно постоечките услови, и одредбата која им овозможува на младите да останат во здравствениот план на родителите до 26-годишна возраст.
Навистина, тие аспекти на законот се широко популарни и имаат силна двопартиска поддршка, како и правилата што ги спречуваат здравствените осигурувачи да наметнуваат годишни или животни ограничувања за покривање .
Но, постојат и други одредби на ACA кои се многу помалку популарни, вклучувајќи го и барањето дека сите Американци, освен ако не се подобни за изземање, го обезбедуваат здравственото осигурување или се соочуваат со даночна казна .
Овие помалку популарни одредби се цел на "укинување и замена" на напорите што републиканците на Конгресот ги започнаа на првиот ден од законодавната седница во 2017 година. Пред да го преземе функцијата претседател Трамп, Конгресот веќе усвои буџетска резолуција со која ги упатува законодавните комисии да подготват законодавство за укинување на делови од АЦВ преку помирување. И на првиот ден на функцијата на Трамп, тој потпиша извршна наредба упатувајќи ги федералните агенции да бидат благи во нивното спроведување на даноците и казните на АЦВ.
Законодавниот процес на укинување и замена на АЦВ би можел да се одолее во поголемиот дел од 2017 година, но ако и кога и да помине, генералниот консензус е дека спроведувањето на какви било промени ќе биде одложено до 2018 година и, најверојатно, 2019 година.
Откажи
Доколку Конгресот донесе закон за помирување (за кој е потребно само просто мнозинство и е доказ за филијали), тие би можеле да ги отфрлат одредбите поврзани со трошењето во АЦВ.
Тоа ќе вклучува работи како премиум субвенции , субвенции за поделба на трошоците и проширување на Медикаид , заедно со казните поврзани со мандатот на работодавачот и индивидуалниот мандат .
Но, нацрт-законот за помирување нема да може да ги укине аспектите на АЦВ кои не се поврзани со трошењето - нешта како што е одредбата за гарантирање на целото покривање - прашање без оглед на историјата на медицината и барањето дека сите индивидуални и мали групни планови покриваат суштински здравствени придобивки .
Усогласувањето на овие барања може да се направи со редовни закони, а републиканците изнесоа неколку предлози во текот на изминатите неколку години, вклучувајќи ги и шематски планови за нивната визија за здравствена заштита, како и бројни закони, вклучително и некои сметки за замена што беа воведени во раните недели законодавната сесија во 2017 година.
И навистина, секако постојат повеќе начини за реформирање на системите за здравствено осигурување и здравствена заштита во САД. Нема сомневање дека самата АКА има потреба од прилагодувања во текот на изминатите неколку години, но беше толку политички жешки компир што пратениците не можеше да најде начин да развие компромиси кои би можеле да освојат доволно гласови за да поминат.
Реални замени
Кога станува збор за оревите и завртките за замена на Обамаре, има некои предизвици што ќе произлезат ако фокусот е ставен на задржување на популарните аспекти на законот, додека се елиминираат помалку популарните одредби.
Според администрацијата на Трамп и републиканското мнозинство во Конгресот, речиси е загарантирано дека нашиот сегашен систем на приватно здравствено осигурување ќе остане на место, наместо да премине на еден исплатувач. Имајќи го тоа на ум, мора да се фокусира на осигурување дека осигурениците имаат поттик да продолжат да нудат покриеност на индивидуалниот пазар на здравствено осигурување.
Поголемиот дел од приватното здравствено осигурување е покриеност со спонзорирани од работодавачот, и тоа, најверојатно, ќе продолжи да биде случај во блиска иднина: Огромното мнозинство на големите компании им понудило осигурување на своите работници долго пред АКА да побара од нив да го сторат тоа, а повеќето и понатаму да го сторат тоа дури и ако мандатот на работодавачот на АЦВ е укинат; здравственото осигурување е дел од пакетот на конкурентски бенефиции што работодавачите го користат за привлекување и задржување на вработените.
Иако ACA не промени некои аспекти од осигурувањето спонзорирано од работодавачите, поголемиот дел од нејзините реформи беа насочени кон индивидуалниот пазар на здравствено осигурување. Има приближно 22 милиони луѓе во САД кои имаат индивидуално здравствено осигурување (што значи покривање кое тие самите купуваат, наместо да добијат од работодавач или од владата). Почнувајќи од 2016 година, околу половина од нив имаа покриеност во размените што беа формирани во рамките на АЦВ. Другата половина ја купила својата покриеност директно од носителите на здравствено осигурување надвор од размена , или пак имала покриеност под баба или дедо планови.
Тоа е ова индивидуално здравствено осигурување на пазарот - кое претрпело најдрастични промени во рамките на ACA. И постојат четири главни аспекти на законот кои се дизајнирани да работат заедно за да обезбедат дека поединечното покриеност со здравствено осигурување е достапно за секој кој има потреба од тоа:
- Премиум субвенции за да се направи покриеност прифатлива за луѓето кои инаку едноставно нема да можат да ги платат премиите. Премиум субвенциите според ACA се достапни за учесниците со приход до 400 проценти од нивото на сиромаштија, што е 97.200 долари за едно четиричлено семејство во 2017 година.
- Гарантирано покривање на прашањата , што значи дека медицинското преземање повеќе не се користи за да се утврди дали луѓето можат да добијат покриеност на поединечниот пазар или да ги постават своите премии. Пред 2013 година, сите освен пет држави им дозволија на компаниите за здравствено осигурување да спроведуваат обемно медицинско преземање за да утврдат дали апликантот може да добие покритие и која премија би се наплатила. Повисоките премии - или негирање на опфатот целосно - беа рутински проценувани за сè, од бременоста до историја на рак, со прекумерна тежина за астма.
- Ограничени периоди на запишување . ACA воспостави годишни отворени периоди на запишување (применливи во размена, како и надвор од размена), кои на HHS им беше задолжен за планирање. Првиот отворен период на запишување (за покривање за 2014 година) траеше шест месеци. Оттогаш, секој годишен период на запишување е три месеци, а тоа треба да остане случај за покриеност во 2018 година.
Но, почнувајќи со покриеност од 2019 година, отворен запис ќе биде пократок , кој ќе трае од 1 ноември до 15 декември секоја година (ДХС го разгледува предлогот за скратување на периодот на запишување во 2018 година, со што се префрлува на пократки периоди на запишување една година порано од претходно закажаното). ACA, исто така, овозможува специјални периоди на запишување кои им овозможуваат на луѓето пристап до поединечна пазарна покриеност надвор од отворен запис, доколку имаат квалификувачки животен настан кој предизвикува посебен период на запишување .
Примери се венчаат, имаат бебе или губат пристап до постоечки план за здравствено осигурување. Но, без квалификуван настан, здравственото осигурување не може да се купи надвор од отворениот упис, било на размена или директно од носител на здравствено осигурување. Поентата на ограничените прозорци за запишување е да се спречат луѓето да го одложат уписот додека не им е потребна грижа. - Индивидуалниот мандат што бара секој да има здравствено осигурување или да плати даночна казна. Просечната казна проценета за луѓето кои беа неосигурени во 2014 година беше само околу 210 долари, но се зголеми на 470 долари за луѓе кои беа неосигурени во 2015 година, а тоа ќе биде уште поголемо кога 2016 казни ќе бидат проценети на даночни пријави поднесени во 2017 година.
Загарантираното прашање е широко распространета популарност. Премиум субвенциите имаат одреден степен на популарност, иако неколку од предлозите за замена на ACA се потпираат на поуниверзални даночни олеснувања кои не се врзани за приход, но тоа, исто така, не може да се индексира со реалните трошоци за здравствено осигурување. Ваквите даночни олеснувања може да се покажат како несоодветни со текот на времето ако трошоците за здравствена заштита продолжуваат да растат побрзо од севкупната инфлација.
Но индивидуалниот мандат е генерално доста непопуларен, а републиканските предлози за реформа на здравствената заштита честопати бараат елиминирање (и покрај фактот што концептот на индивидуален мандат беше популарен кај конзервативните тинк-тенкови и пратеници во 80-тите и 90-тите години).
Може ли да имаш гарантиран проблем без мандат?
Ако го задржите гарантираното издание на АЦВ, но елиминирате поединечниот мандат, ќе се спротивстави на значителен проблем: Луѓето би можеле да одат неосигурано кога ќе бидат здрави, а потоа да се пријават за осигурување кога ќе им треба третман. Како резултат на тоа, премиите за осигурување од високите цени се многу лесно да се предвидат во таа ситуација.
Њујорк спроведе покриеност со гарантирано прашање две децении пред АКА да го донесе овој концепт на национално ниво, но тие немаа индивидуален мандат. Резултатот беше премиите што беа далеку повисоки од останатите земји (дури и во 2017 година, премиите за индивидуално преминување на пазарот за здравствено осигурување се повеќе од 50 отсто пониски во Њујорк отколку во 2013 година).
Навистина, тоа е дел од проблемот што ACA го има во текот на последните неколку години: индивидуалните пазарни учесници се постари и побогати од очекуваното (затоа што не е доволно доволно млади, здрави луѓе да се балансираат со ризикот) и премиите не биле соодветни за да ги покријат трошоците што осигурениците ги предизвикале на поединечниот пазар. Постојат разни причини за ова, вклучувајќи го и фактот дека индивидуалната казна за мандатот на АЦВ не е особено спроведлива, а фактот дека посебниот период на пријавување за учество е малку лабав; нема единствена причина за бројот на здрави запишани лица што е понизок од очекуваниот.
Но, финансиските загуби на поединечниот пазар се причината зошто значителен број на осигуреници се одлучија да излезат од берзите или целиот индивидуален пазар за 2017 година. Тоа едноставно не се покажа како профитабилен пазарен сегмент за нив, и тоа е мал сегмент од пазарот, па осигурителите кои се откажуваат од поединечниот пазар, наместо тоа, можат да се фокусираат на поголемите пазарни сегменти, вклучувајќи осигурување осигурано од работодавачите, Medicare Advantage и Medicaid.
На кратко, осигурениците нема да понудат покриеност на поединечниот пазар, освен ако не можат разумно да уверат дека пазарот ќе остане одржлив и дека доволно здрави луѓе ќе се запишат за да ги надоместат трошоците за покривање на лицата на кои им треба медицинска нега.
Постојат различни начини да се оди на ова, но сите тие вклучуваат некаков вид на олеснување или невозможно за луѓето да одат без покритие кога се здрави. Тоа може да биде индивидуален мандат, или може да биде рамномерно повисоки премии за луѓе кои не се запишуваат кога првично ги исполнува условите (ова е тоа како работат Medicare Part B и Part D). Или тоа може да биде повисоки премии врз основа на медицинско преземање за луѓе кои не одржуваат континуирано покривање (ова е дел од предлогот што го поднесоа републиканците во 2016 година).
Но, еден или друг начин, мора да постои поттик да се натераат луѓето да се запишат, сè додека се потпираме на систем кој користи приватно здравствено осигурување и доброволно запишување. Пред 2013 година, тој поттик беше фактот дека покривањето во повеќето држави не беше загарантирано прашање, така што луѓето мораа да се запишат додека беа здрави - и да останат запишани - со цел да избегнат да бидат неизлечиви ако и кога развиле претходно постоечка состојба.
Ние би можеле да се вратиме на тој систем, но враќањето на претходно постоечките услови и речиси универзалното медицинско преземање нема да биде политички популарно. Повеќе од веројатно, покриеноста со гарантирано прашање е тука за да остане, во некоја форма. И тоа значи дека некој вид на казна за да не се запише е исто така тука да остане, во некоја форма. Тоа би можело да биде повисоки премии за луѓе кои се запишуваат подоцна или некој вид на медицински преземање за луѓе кои не одржуваат континуирана покриеност. Но, не постои начин да се задржи обезбедениот проблем на АКА, без да се осигура дека доволно здрави луѓе ќе се запишат во покритие за да се балансира ризикот базен.
> Извори:
> Центри за услуги на Medicare и Medicaid, 31 март 2016 година, Слика за ефективно запишување.
> Претставничкиот дом, Предлог за здравствена заштита на ГП. Подобар пат, Нашата визија за уверена Америка . 22 јуни 2016 година.
> Фондација за семејство Кајзер, Покриеност на здравственото осигурување на вкупното население, 2015.
> Коскинен, Џон, Служба за внатрешни приходи, писмо до Конгресот за прелиминарни резултати од сезоната на доставување во 2015 година, во врска со одредбите од Законот за пристапна нега од октомври 2015 година . 8 јануари, 2016 година.
> Коскинен, Џон, Служба за внатрешни приходи, Писмо до Конгресот во врска со даночните поднесоци за 2016 година, во врска со одредбите за прифатлива грижа. 9 јануари 2017 година.