Интервју со Кент Холторф, д-р
Кент Холторф, MD има долга историја на работа со пациенти кои имаат хормонска нерамнотежа - вклучувајќи тироидната жлезда, надбубрежните жлезди и репродуктивните хормони. Тој ја води Медицинската група Холторф во Калифорнија, каде што специјализирал комплексна ендокрина дисфункција, вклучувајќи хипотироидизам , надбубрежна инсуфициенција и отпорност на инсулин.
Д-р Холторф работи со голем број од неговите пациенти - од кои многумина имаат недоволна тироидна жлезда - на кои им е тешко или навидум невозможно да изгубат телесната тежина.
Она што го открил е дека иако постојат многу фактори кои се вклучени во неспособноста да се губат телесната тежина, речиси сите луѓе со прекумерна тежина и дебели пациенти ги третира имаат докажани метаболни и ендокринолошки дисфункции кои се главни допринесувачи на тежинските предизвици на овие пациенти. Особено, д-р Холторф, врз основа на некои од најновите истражувања, се фокусираше на евалуација на два клучни хормони - лептин и обратен T3 (rT3) - и третирање на сите идентификувани неправилности за да им помогне на своите пациенти да ја изгубат телесната тежина.
Задоволен сум што можам да ви дадам интервју со д-р Кент Холторф, разговарајќи за неговите пристапи да им помогнете на пациентите со тироидна жлезда да постигнат долготрајна губење на тежината .
Мери Шомон: Рековте дека чувствувате дека два клучни хормони - лептин и обратна Т3 - играат клучна улога во регулирањето на тежината и метаболизмот. Можете ли да ни кажете малку за лептин, прво, и што има врска со предизвиците со губење на тежината?
Кент Holtorf, Д-р: Се покажа дека хормонот лептин е главен регулатор на телесната тежина и метаболизмот. Лептин се секретира со масни клетки и нивоата на лептин се зголемуваат со акумулација на маснотии. Зголемената секреција на лептин што се јавува со зголемена тежина нормално се внесува во хипоталамусот како сигнал дека има соодветни енергетски (масни) продавници.
Ова го стимулира телото да согорува масти наместо да продолжи да чува вишок на маснотии и го стимулира хормонот за ослободување на тироидната жлезда (TRH) за да го зголеми тироидната стимулирачки хормон (TSH) и производство на тироидната жлезда.
Меѓутоа, истражувањата откриваат дека мнозинството лица со прекумерна тежина кои имаат потешкотии во губење на тежината имаат различни степени на отпорност на лептин, каде што лептинот има намалена способност да влијае на хипоталамусот и го регулира метаболизмот. Оваа отпорност на лептин резултира со гладување на хипоталамусот, со што се активираат повеќе механизми за да се зголемат маснотиите, бидејќи телото се обидува да ја промени перцепираната состојба на глад.
Механизмите кои се активираат вклучуваат намалена секреција на ТСХ, потиснати Т4 до Т3 конверзија, зголемување на обратниот Т3, зголемување на апетитот, зголемување на инсулинската резистенција и инхибиција на липолизата (распаѓање на масти).
Овие механизми може делумно да се должат на одредување на регулацијата на лептинските рецептори кои се јавуваат со продолжено зголемување на лептин.
Резултатот? Откако ќе имате прекумерна тежина за подолг временски период, станува сè потешко да се изгуби тежината.
Мери Шомон: Рековте дека чувствувате дека нивоата на лептин над 10 може да обезбедат третман.
Можете ли да објасните малку повеќе за нивоата на лептин?
Кент Холторф, д-р: Најголемиот број лица со нормална тежина или нормална тежина ќе имаат нивоа на лептин под 10, иако повеќето големи лаборатории ќе користат референтен опсег од 1 до 9,5 за мажи и од 4 до 25 за жени. (Мора да се запомни дека овој опсег вклучува 95% од т.н. нормални луѓе и вклучува многу луѓе со прекумерна тежина.) Речиси сите пациенти со здрава тежина ќе имаат лептин помалку од 10.
Марија Шомон: Како го лекувате лептинскиот отпор во вашата пракса?
Кент Холторф, д-р: Третманот може да се фокусира на лекување на зголемената резистенција на лептин-лептин. Сепак, покачениот лептин, исто така, укажува на тоа дека ТСХ е несигурен маркер за ткивни нивоа на тироидната жлезда , бидејќи ТСХ често се потиснува, заедно со значително намалената конверзија на Т4-Т-Т3.
На кратко, ако вашиот лептин е покачен, сте ги намалиле ткивните нивоа на тироидната жлезда. Исто така, скоро сите дијабетичари се отпорни на лептин, за кои се покажа дека ја намалуваат конверзијата на Т4-Т3 во дијабетичари за дури 50% без зголемување на ТСХ, што го прави многу тешко за дијабетичари од тип II да изгубат тежина.
Бидејќи постои слаба конверзија на T4-to-T3, временски ослободен T3 е оптимален третман - иако може да се користат T4 / T3 комбинации лекови, како што се природна сушена тироидна тироидна жлезда (NDT).
Ние ја проверуваме метаболичката стапка на мирување (RMR) кај нашите пациенти, и интересно е дека оние со покачени нивоа на лептин што укажуваат на отпорност на лептин имаат РМР кои се постојано под нормални. Овие пациенти често горат 500 до 600 калории помалку секој ден отколку некој со еднаква телесна маса.
Така, за да имаат разумна шанса за губење на тежината, овие пациенти можат или да се обидат и да ги намалат калориите за 500 до 600 калории дневно (само за да не стекнат телесна тежина), да вежбате еден час или два дневно (само да не стекнувате тежина ) или нормализирање на тироидната жлезда и метаболизмот.
Луѓето се многу успешни видови, бидејќи ние можеме да ја чуваме енергијата (маснотиите) многу добро. Постојат многу механизми за стекнување на тежина и отпорност на лептин е само еден од нив, па ние користиме мултисистемски пристап; нема еден магичен куршум, иако секој третман може да има драматичен ефект врз одреден пациент.
Во прилог на оптимизирање на тироидната жлезда (сетете се, давајќи тироиден хормон на телесната тежина не е соодветно, но тоа не е она што го правиме, тука правиме дефицит), Symlin (pramlintide) и / или Byetta (exenatide) може да бидат многу ефикасни за многумина. Хури хорионски ганадротропин (HCG) е уште една потенцијална опција која работи за некои. Додека открив дека антидепресивниот Wellbutin (bupropion) не работи добро за губење на тежината, комбинацијата на Wellbutrin и нил-доза налтрексон (LDN) има некои изненадувачки добри резултати. Топамакс (топирамат) е опција за некои, но не е секогаш добро толериран. Стандардните супресанти на апетитот, кои го зголемуваат метаболизмот, може да се користат, особено ако RMR е низок.
Мери Шомон: Симлин и Биета обично бараат повеќе инјекции дневно, што може да ги обесхрабри некои луѓе од нивното земање. Лековите можат да имаат некои тешки несакани ефекти кај некои пациенти - вклучувајќи гадење, повраќање и замор. Колкумина од вашите пациенти сметаат дека овие лекови се премногу тешко да продолжат да земаат? Дали имате совети кои им помогнале на пациентите да се справат со овие лекови?
Кент Холторф, докторанти: Добивање на поткожен шут неколку пати на ден може да биде проблематичен, но кога пациентите имаат одлични резултати, тоа е вредно за повеќето. Неколку трикови: Прво, некои луѓе се загрижени дека лековите бараат ладење, но обично не е неопходно, бидејќи овие лекови се многу стабилни на нормални дневни температури. Значи, не е проблем да го чувате во чантата или во фиоката на работната маса.
Најголем несакан ефект е гадење, што се јавува кај околу 25% од пациентите. Поголемиот дел од времето е благ и се намалува со континуирана употреба, но неколку пациенти нема да можат да го толерираат. За Биета, препорачувам да започнете со вбризгување од 5 mcg пред оброците. Некои пациенти почнуваат со половина шут во првите неколку дена (само притискање на клипот на половина пат). Гадење кај некои луѓе може да се должи на зголемено производство на желудочна киселина, па затоа Zantac (ранитидин) или инхибитор на лекови против протонска пумпа - како што се Притотек (омепразол), Превацид (лансопразол) или Нексиум (езомепразол) - може да да биде корисно. Во процесот на одобрување на FDA е снимен еднаш-една недела, за кој се покажа дека има намалени несакани ефекти, како и зголемената погодност.
Мери Шомон: Вие спомнавте дека за некои пациенти, ги примате до 10 mcg инјектирање на Byetta три пати на ден, со оброци. Кое е оптималното ниво на третман за Symlin?
Кент Холторф, д-р: Наузеата е поретко несакан ефект на Symlin, во споредба со Биета, па затоа е препорачливо кај некои пациенти. За Symlin, оптималната доза е 120 mcg, три пати на ден. И Биета и Симлин имаат многу ниски ризици за хипогликемија, освен ако не сте на инсулин или на сулфонилуреа лекови за дијабетес .
Мери Шомон: Исто така чувствувате дека обратниот T3 е проблем. Можете ли да ни кажете малку за обратна Т3?
Кент Холторф, д-р: Т4 може да биде конвертиран во Т3, активниот хормон кој има метаболички ефект или да го смени Т3, кој е неактивна форма на Т3 и всушност ги блокира ефектите на Т3. Лекарите - вклучувајќи ги и ендокринолозите - се учат дека обратниот T3 е само неактивен метаболит, но истражувањата покажуваат дека имаат потентни антитироидни ефекти. Всушност, се покажало дека е посилен инхибитор на ефектот на тироидната жлезда отколку PTU, лек кој се користи за хипертироидизам. Обратниот Т3 инверзно корелира со интрацелуларните нивоа на Т3, па затоа е исто така маркер за ткивен хипотироидизам, со повисоки нивоа (или помал однос на Слободен Т3 / РТ3) што укажува на позначаен дефицит.
Марија Шомон: Зошто се чувствувате обратна? Т3 игра улога во отежнувањето на некои тиреоидни пациенти да изгубат телесната тежина?
Кент Холторф, д-р: Обратно Т3 се произведува во време на стрес или глад за намалување на метаболизмот, а со хроничен стрес или диета, РТ3 може да остане покачена, потиснувајќи ја ткивната активност на тироидната жлезда и метаболизмот. Луѓето на хронични диети - или оние кои губат значителни количини на тежина - ќе имаат помал метаболизам од лице со иста тежина и мускулна маса, кои не биле изгубени значителни тежина или драстично диетирани во минатото. Ова беше покажано во студијата на Лејбел објавена во списанието " Метаболизам" , насловено како "намалени енергетски потреби кај намалени дебели пациенти". Оваа студија ја споредува базалната метаболичка стапка кај лицата кои изгубиле значителна тежина за оние со иста тежина кои не изгубиле значајна тежина во минатото. Авторите откриле дека оние кои диетираат и ја губат телесната тежина во минатото, во просек имале 25% помал метаболизам од контролните пациенти кои не изгубиле значителна тежина.
Сите оние обучувачи и здравствени гуруа кои никогаш не имале проблеми со тежината, кои ви кажуваат да направите токму онака како што го прават, не сфаќаат што е неповолна за луѓето кои имале долгорочен проблем со тежината. Се разбира, дури и овие тренери дури и не би можеле да ја задржат својата тежина со метаболизам што е за 20 до 40% под нормалното.
Ние ја тестираме стапката на метаболизмот во мирување кај пациентите со тироидна жлезда и сметаме дека е обратно поврзана со обратната Т3. Колку е повисоко обратниот T3, толку е помал метаболизмот, со многу такви индивидуи кои имаат метаболизам што е за 20 до 40% пониско од очекуваното за нивниот индекс на телесна маса (BMI). Никој не верува колку малку јадат, и тие се направени да се чувствуваат како неуспеси - и покрај тоа што прават се што е во право. Додека нивните метаболни абнормалности не се решат, исхраната и вежбањето сигурно нема да успеат да постигнат долгорочен успех.
Марија Шомон: Во кој момент сметате дека обратниот T3 е премногу висок и дека е потребен третман?
Д-р Кент Холторф: Како и сè друго во медицината, тоа е континуум, но здрави поединци обично се под 250 pg / ml и треба да имаат слободен T3 / обратен T3 сооднос поголем од 1.8 ако слободниот T3 е во ng / dl или 0.018 ако е слободен Т3 е во pg / ml.
Мери Шомон: Како ти обично се третираат покачени обратно нивоа на Т3?
Кент Holtorf, д-р: На повисоко обратен T3, толку повеќе неефикасни T4 само подготовки ќе биде. Комбинациите на Т4 / Т3 се значително подобри од препаратите само со Т4, како Левоксил и Синтроид , но за повисоките нивоа, директно ослободен Т3 е оптимален.
Мери Шомон: Какви промени во исхраната и начинот на живеење ви препорачувате заедно со овие медицински пристапи?
Кент Холторф, д-р: Повеќето пациенти кои доаѓаат биле на бројни диети и промени во животниот стил и тие обично се многу познавања во таа област. Диетите со ниски јаглени хидрати ќе ја потиснат функцијата на тироидната жлезда и ќе го зголемат обратниот Т3 повеќе од споредливото намалување на калориите со соодветни јагленохидрати, па додека диетата со низок јаглени хидрати може да резултира со почетна губење на тежината, пациентите се склони да ја вратат тежината, освен ако не се обрати обратно прашање T3.
Мери Шомон: Можете ли да ни дадете чувство на резултати за губење на тежината што ги имате со пациенти со тироидна жлезда, кои по тестирањето покажуваат отпорност на лептин и висок обратен T3 и започнете со третманите за овие состојби?
Кент Holtorf, д-р: Ние се обидуваме да испита и да се третираат како многу дисфункции и suboptimal метаболички услови што можеме. Имавме успех со голем број на поединци, од оние кои треба да изгубат неколку килограми за оние кои имаат над сто или повеќе килограми прекумерна тежина. Најмногу задоволувачки се луѓето кои губат од 50 до 100 килограми или повеќе. Тоа целосно ги менува нивните животи.
Исто така, гледаме повеќе пациенти кои доаѓаат по гастричен бајпас - оние кои или не губат телесната тежина или имаат стекнато многу или целосна тежина назад. Повеќето имаат ниски ткивни нивоа на тироидната жлезда, како и значителна отпорност на лептин. Тие исто така можат да имаат недостаток на хормон за раст.
Имавме една личност која јаде 800 калории еден ден откако има гастричен бајпас и таа сè уште добиваше тежина. Никој не веруваше дека тоа е сѐ што јаде додека не ја стават во болница и го следат нејзиниот внес на храна. Тие инсистирале на тоа дека нејзината тироидна жлезда е во ред, бидејќи имала нормални ТСХ , Т4 и Т3. Кога ја проверивме нејзината обратна T3, сепак, таа беше над 800 и нејзиниот лептин беше 75. Ние ја проверивме нејзината стапка на метаболизмот и беше за 45% под нормална. Самото дишење, се разбира, никогаш нема да работи со таков пациент.
Исто така, токсините како што е бифенил-А може да ги блокираат тироидните рецептори насекаде во телото, освен хипофизата, која има различни рецептори. Така, поради сеприсутната природа на овие токсини, верувам дека секој има релативен недостаток на активност на тироидната жлезда која не е откриена од страна на ТСХ. Луѓето го обвинуваат внесувањето на храна и недостатокот на вежба за проблемот со дебелината во оваа земја, но мислам дека голем проблем е токсините кои го нарушуваат тироидната жлезда, како и стресот.
Дополнително, диетата е прикажана не само што ја намалува конверзијата на Т4-Т3 и ја зголемува обратната Т3, но исто така е покажано дека го намалува бројот на периферните тироидни рецептори - но повторно, не во хипофизата - така и истата количина на тироидната жлезда има помалку ефект, но TSH е непроменет. Ова ја докажува важноста на проценката на клиничкото и целното ткиво во одредувањето на вкупната активност на тироидната жлезда кај поединецот. Исто така, жените имаат помалку тиреоидни рецептори од мажите, што ги прави почувствителни за мали намалувања на серумските нивоа на тироидните хормони.
Мери Шомон: Дали исто така ги проверувате нивоата на гликоза и инсулин на гладно, и / или дали тестовите за толеранција на гликоза кај пациентите кои се со прекумерна тежина и кои имаат тешкотии со губење на тежината?
Д-р Кент Холторф: Ние ги постигнуваме постигнувањето на гликоза и инсулин на гладно, како и хемоглобин A1C (HA1C) тестови, за да бараме релативна инсулинска резистенција , а не само да ги разгледуваме вообичаените "нормали". Друга важна лабораторија која треба да се добие е глобулин кој ги врзува сексуалните хормони (SHBG). Се стимулира во црниот дроб како одговор на тироидните хормони и естрогените, па затоа може да биде корисен маркер за ткивото на тироидната жлезда.
Кај жената пред менопауза, нивото треба да биде над 70. Ако не, тоа е добар показател дека има ниски ткивни нивоа на тироидната жлезда. Ова е особено точно ако жената е на орална замена на тироидната жлезда, бидејќи - поради метаболизмот на првиот минувач - нејзиниот црн дроб ќе има многу повисоки нивоа на тироидната жлезда од останатите ткива. Така, ако SHBG е низок, остатокот од телото е ниска тироидна жлезда.
(Забелешка: Овој тест не е корисен ако жената е на орална замена на естроген, бидејќи тоа вештачки ќе го покачи SHBG поради високи нивоа на естрогени во црниот дроб. Тестот е точен за жените кои користат трансдермални естрогенски препарати, сепак.)
Синдромот на дијабетес и полицистични јајници (PCOS), исто така, го потиснува SHBG, поради супресираните интрацелуларни нивоа на Т3 што се гледаат во овие состојби. Исто така, ако го проверите вашиот SHBG пред да заминете на замена на тироидната жлезда и да видите мала промена со третманот, тоа е индикација дека имате отпор на тироидната жлезда. Исто така сакате да го проверите следново:
- инсулински сличен фактор на раст 1 (ИГФ-1)
- инсулин-сличен фактор за врзување на факторот на раст 3 (IGFBP3)
- дехидроепиандростерон (DHEA)
- тестостерон
- лутеинизирачки хормон (LH)
- фоликуло-стимулирачки хормон (ФСХ)
- уринарен јод
- кортизол
- адренокортикотропен хормон (АЦТХ)
- Ц-реактивниот протеин (CRP) - воспаление ја намалува TSH и го зголемува rT3
- хомоцистеин - маркер за ниска тироидна жлезда и ниски Б витамини
- липиди - висок холестерол е маркер за ниска тироидна жлезда и високи триглицериди е маркер за инсулинска резистенција
- железо и феритин - ферритин е потребен за активирање на тироидната жлезда, толку многу симптоми кои луѓето ги припишуваат на анемија со низок феритин всушност се должи на ниската активација на ткивната тиреоидна жлезда
- витамин Д - треба да биде поголем од 80
- антитела на тироидна пероксидаза (ТРО) и антитироглобулински антитела - интересна студија покажала тироидна жлезда биопсија кај луѓе кои биле заморени и откриле дека, и покрај тоа што нема докази за ТПО или антитироглобулински антитела, повеќето имале воспаление на тироидната жлезда и одговориле симптоматски на тироидната жлезда, дури и преку тироидната жлезда нивоата беа во нормала
- ниво на серотонин - често постои ниско или ниско ниво на нормално ниво на серотонин со ниска тироидна жлезда, бидејќи серотонинското производство е потиснато со ниска тироидна жлезда и антидепресиви често нема да работат ако нивоата Т3 се неоптимални
Пациентите со депресија обично имаат ТСХ со низок нормален и високо-нормален Т4, висок или нормален обратен Т3 и нормален Т3. Многу лекари ќе ги проверат ТСХ и Т4 и ќе претпостават дека пациентот е високо-нормална тироидна жлезда (врз основа на нискиот крај ТСХ и високиот крај Т4), но тие, всушност, имаат многу ниски клеточни Т3 нивоа (како што се демонстрира со нискиот однос T3 / rT3) . Овие пациенти често реагираат многу на Т3 дополнување. Давањето на рецепт природен серотонин или орално или преку инјектирање, исто така, може да биде многу ефикасно кај пациентите отпорни на третман (оние кои не реагирале или не одговориле лошо на лекови) без вообичаените несакани ефекти на антидепресивите.
Мери Шомон: Ако некој има покачен шеќер во крвта што укажува на инсулинска резистенција - но не и целосен дијабетес - дали ги ставате на Глукофаг (метформин) превентивно?
Кент Холторф, Д-р.: Да, нема смисла да се почека некој да има дијабетес да користи метформин или други интервенции. Ние исто така користиме додатоци, нашиот омилен е GlucoSX. Додека метформин беше потпора за инсулинска резистенција, ние генерално го заобиколивме метформин и продолживме со правото на Биета и Симлин, поради многу поголемиот потенцијал за губење на тежината.
Мери Шомон: Многу пациенти со тироидна жлезда ме прашуваат за третманите со HCG (човечки хорионски гонадотропин) за губење на тежината, вклучувајќи инјекции на рецепт и сублингвалии, како и прекумерни холеопатични сублингвални форми на HCG. Јас лично се сретнав со голем број жени кои беа хипотироид, тежеа повеќе од 200 фунти и отидоа на HCG третмани и изгубија 25 или повеќе фунти за време на 40-дневниот курс на HCG третман. Знам повеќе и повеќе лекари кои почнуваат да го користат. Кои се вашите размислувања за ова како опција за третман на губење на тежината?
Ние откривме дека HCG е ефикасен за многу жени. Најдовме рецепт HCG инјекции за да биде многу поефикасен од сублингвалните HCG или HCG креми. Исто така, затоа што мора да дадете многу повисока доза сублингвално и трансдермално - поради намалената апсорпција - тоа е многу поевтино да се направи како мала субкутана инјекција.
Кент Holtorf, д-р е основач на Медицинската група Holtorf во Калифорнија.
> Извори:
> Holtorf, MD, Кент. Интервју со Мери Шомон. Октомври 2009 година.
> Лейбел Р.Л., Хирш Ј. "Намалени енергетски потреби кај редуцирани дебели пациенти". Метаболизам. 1984 февруари; 33 (2): 164-70. Онлајн.