Секој кој има коронарна артериска болест (CAD) треба да има агресивна медицинска терапија и модификација на факторот на ризик, како за намалување на ризикот од срцев удар , така и за контрола на симптомите на ангина (ако постојат).
Понекогаш само медицинската терапија е недоволна, и потребна е терапија со реваскуларизација. Реваскуларизацијата значи дека областите на значајна опструкција во коронарните артерии се ослободуваат или со ангиопластика и со стент , или со бајпас хирургија (исто така наречена коагуларна артериска бајпас графтинг, или CABG).
Значи, кај секое лице дијагностицирано со CAD, лекарот и пациентот треба да размислат за две прашања. Прво, дали само медицинската терапија е доволна, или треба да се направи и реваскуларизација? Второ, ако се препорачува реваскуларизација, треба да биде со стентирање, или со CABG?
Кога се препорачува реваскуларизација?
Кај повеќето луѓе кои имаат CAD, медицинската терапија , заедно со соодветни промени во животниот стил за подобрување на срцевиот ризик , треба да биде пристап на избор. Поточно, кај луѓе кои имаат стабилна ангина (ангина која може да се предвиди во почетокот и која се јавува само под одредени околности како што е вежбање), медицинската терапија е исто толку ефикасна како и реваскуларизацијата во спречувањето на срцевите напади и намалувањето на ризикот од кардиоваскуларна смрт. Значи медицинска терапија во вакви случаи е практично секогаш третман на избор.
Сепак, терапијата со реваскуларизација обично е подобар избор при одредени околности. Тие вклучуваат:
- Луѓе кои имаат тип на срцев удар познат како акутен миокарден инфаркт на ST-сегментен елевација (STEMI) .
- Луѓето со или нестабилна ангина или миокарден инфаркт не-СТ-сегмент (NSTEMI) , кои не се стабилизираат брзо со агресивна медицинска терапија.
- Луѓето кои имаат стабилна ангина, која е недоволно контролирана и покрај максималната медицинска терапија, или кои не можат да го толерираат лечењето кое е потребно за да се контролира.
- Луѓето чија CAD анатомија ги става во категорија каде што реваскуларизацијата е поверојатно од медицинската терапија за подобрување на преживувањето. Тука спаѓаат луѓе кои имаат значителна блокада во левата главна коронарна артерија и оние кои имаат значителни блокада во сите три главни коронарни артерии - десно, лево предните десцендентни и лево циркумфлекс артерии. Прочитајте повеќе за анатомијата на коронарната артерија .
Кога се претпочитаат стентите преку CABG?
Откако ќе се одлучи дека е потребна реваскуларизација, следната одлука е дали да се користи ангиопластика и стентирање, или CABG.
Стентирањето е генерално преферирано во однос на CABG кај пациенти со STEMI, бидејќи тоа е побрз начин да се отвори блокираната коронарна артерија. Стентирањето, исто така, обично се претпочита кај луѓе со други форми на акутни коронарни синдроми (ACS, како што се NSTEMI или нестабилна ангина), кога брзото отворање на блокираната коронарна артерија се смета за неопходно.
Кај лицата со стабилна ангина кои не успеале со медицинска терапија, стентирањето е генерално најпосакувано за оние кои имаат CAD со една коронарна артерија.
Кај оние со стабилна ангина, кои имаат потреба од реваскуларизација и имаат CAD со две крвни садови, исто така се препорачува стентирање, освен ако тие исто така имаат дијабетес или нивната анатомија на коронарна артерија се смета за комплексна.
Кога е CABG претпочитаат за стентови?
CABG се верува дека дава подобар долгорочен исход кај луѓето со 3-сад CAD.
Се смета дека CABG исто така дава подобри резултати од стентот кај повеќето луѓе со болест на левата главна коронарна артерија. Сепак, кај оние кои имаат АКС поради блокада во левата главна артерија, стентирањето може да биде побезбеден избор, бидејќи може да се направи многу побрзо.
CABG е подобра опција отколку стентот кај луѓе со 2-сад CAD кои исто така имаат дијабетес.
Конечно, воопшто, луѓето реваскуларизирани со CABG поретко треба да ја повторуваат реваскуларизацијата од оние кои примаат стентови. Поради оваа причина, CABG треба барем да се дискутира како опција со речиси секој кој има потреба од реваскуларизација.
Судскиот процес SYNTAX
Ако сакаме да ги сумираме ситуациите во кои CABG е најпосакуван за стентирање, би рекле дека резултатите имаат тенденција да бидат подобри со CABG кај луѓето кои имаат "комплексен" CAD. "Комплексен" CAD вклучува луѓе со 3-сад болест, лево главен CAD, некои луѓе со 2-сад болест, и речиси секој со дијабетес кој има CAD.
Пробниот тест SYNTAX, објавен во 2009 година, е најстариот дефинитивно рандомизирано клиничко испитување кое ги споредува стентот со CABG кај пациенти со комплексен CAD. Оваа студија покажа дека пациентите третирани со CABG имале значително помал број на настани од крајна точка (сложена смрт, мозочен удар, срцев удар и потреба од повторна реваскуларизација) од пациентите кои примале стентови (12,4% наспроти 17,8% по 12 месеци). Слични резултати беа пријавени и во БЕСТ судењето во 2015 година.
Така, двете главни рандомизирани клинички испитувања споредувајќи ги стентите со CABG кај пациенти со комплексен CAD, излегоа во корист на CABG.
Сепак, кардиолозите истакнуваат дека во судењето SYNTAX, додека сложената крајна точка беше полоша со стентови, краткорочниот ризик од мозочен удар се појавува повисок по CABG (0.6% за стентови наспроти 2.2% кај CABG) по 12 месеци. Ова е легитимна точка, иако ризикот од мозочен удар беше статистички еквивалентен во двете групи по три години.
Инспекторите кои го водат судењето SYNTAX оттогаш го развија она што го нарекуваат "SYNTAX резултат", кој суштински ги оценува карактеристиките на CAD-от на пациентот во однос на неговата сложеност. Пациентите со пониски резултати на SYNTAX се чини дека се релативно подобри со стентови отколку оние со повисоки резултати на SYNTAX. Меѓутоа, додека многу кардиолози го користат SYNTAX резултатот за да помогнат да се одлучи дали лице со комплексен CAD треба да има стентови или CABG, овој систем на бодување не е тестиран во клиничко испитување.
Во крајна линија
Во крајна линија, за повеќето луѓе на кои им е потребна реваскуларизација на коронарната артерија и кои имаат сериозен CAD со три крвни садови или значителна блокада во левата главна коронарна артерија, CABG обично треба да се смета за примарен начин на терапија.
Стентирањето е генерално најпосакувано кај луѓе кои имаат ACS, кај луѓе со CAD со единечна крв, и кај многу луѓе со 2-сад CAD кои немаат дијабетес.
Користењето на стентови, наместо CABG за сложени CAD, треба да бидат резервирани за луѓе кои, откако ќе ги разберат сите ризици и бенефиции, се уште се одлучат за помалку инвазивен пристап.
> Извори:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Анатомски и клинички карактеристики да се водич за донесување одлуки помеѓу хирургија за коронарна артериска бајпас и перкутана коронарна интервенција за индивидуални пациенти: развој и валидација на синтаксите II. Lancet 2013; 381: 639.
> Парк СЈ, Ан ЈМ, Ким ЈХ, и сор. Судење на еверолимус-елитирачки стент или заобиколна хирургија за коронарна болест. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Перкутана коронарна интервенција наспроти коронарно-артериски бајпас Калемење за тешка коронарна артериска болест. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.