Што медицинскиот персонал треба да знае
Разбирањето на основите на плановите за здравствено осигурување му овозможува на вработените во медицинските канцеларии ефикасно да комуницираат со пациентите во однос на нивните придобивки за здравствено осигурување и да разговараат за деталите за сметка на пациентот со претставниците на осигурителната компанија.
Имајќи основно разбирање за секој вид на осигурување, ќе ги минимизираат компликациите за поднесување барања и собирање на плаќања. Постојат два главни типа на планови за здравствено осигурување:
- Осигурување на осигурување
- Планови за грижа за одржување
Осигурување на осигурување
Плановите за осигурување на штети вршат плаќања до медицинската канцеларија врз основа на моделот на надоместок за услуга. Во надоместок за услуга, на медицинската канцеларија се плаќа одредена сума за секој вид или единица на извршена услуга. Канцеларна посета, лабораториски тестови, рентген или друга услуга се плаќаат поединечно според распоредот на надоместоците. Овој начин на плаќање му овозможува на медицинското биро да добие максимално надомест за секоја епизода на нега.
Пациентите кои имаат план за надомест плаќаат за услуги од џеб и бараат надоместок за покриени услуги од нивниот давател на планови за осигурување. Медицинската канцеларија станува вклучена само за услуги кои бараат претходно овластување .
Покрај тоа, плановите за обештетување:
- Членовите не припаѓаат на мрежа на лекари
- Не се потребни референции за посета на специјалисти
- Плаќањата се вршат врз основа на вообичаените, вообичаени и разумни (UCR) надоместоци за опфатени услуги.
Планови за грижа за одржување
Управувањето со плановите за нега бара да се справат со трошоците за здравствена заштита за своите членови преку координирање и планирање на грижата со мрежата на лекари, специјалисти и болници. Постојат четири типа на менаџирани планови за нега:
- Организации за здравствено одржување (HMOs)
- Претпочитани организации за провајдери (PPOs)
- Организации за ексклузивни провајдери (ЕПО)
- Планови за точка на услуга (ПОС)
Главните разлики помеѓу овие видови планови за грижа за грижа се наведени подолу.
1. Организации за здравствено одржување (HMOs)
Карактеристиката што најмногу се истакнува со плановите на HMO е методот на плаќање со капитација . За плаќања на пациентот или за плаќање на капитација се фиксирани месечни примања што ги прима медицинската служба за пациентот. Овој износ останува ист, без оглед на тоа колку посети има пациентот или цената на направените трошоци, па дури и кога воопшто не добиваат нега. Други карактеристики на HMO се:
- Ограничено на услуги во мрежата, освен во итни случаи
- Потребни се упатства за да се види специјалист
- Потребно е претходно овластување за одредени услуги
- Членовите немаат одбитни и минимални копии
2. Претпочитани организации за провајдери (ЈО)
ОЈО се слични на плановите за обештетување на многу начини. И КЈН и плановите за надомест се плаќаат со методот на надоместок за услуга. Во надоместок за услуга, на медицинската канцеларија се плаќа одредена сума за секој вид или единица на извршена услуга. Канцеларна посета, лабораториски тестови, рентген или друга услуга се плаќаат поединечно според распоредот на надоместоците. Овој начин на плаќање му овозможува на медицинското биро да добие максимално надомест за секоја епизода на нега. Други карактеристики на ЈО се:
- Дозволено е пациентите во и надвор од мрежата да платат помалку кога се користат мрежни провајдери
- Не се потребни реферали за да се види специјалист
- Потребно е претходно овластување за одредени услуги
- Членовите можат да бидат одговорни за одбитни средства, копии и коосигурување
3. Организации за ексклузивни провајдери (ЕПО)
ЕПО се слични, но порестриктивни од ЈО.
- Ограничено на услуги во мрежата, освен во итни случаи
- Не се потребни реферали за да се види специјалист
- Потребно е претходно овластување за одредени услуги
- Членовите можат да бидат одговорни за одбитни средства, копии и коосигурување
4. планови за точка на услуга (ПОС)
ПОС плановите се вкрстување помеѓу плановите на ЈО и плановите на ВМО. POS плановите нудат услуги надвор од мрежата, меѓутоа, некои од нив може да бидат ограничени, намалени или недостапни.
- Дозволено е пациентите во и надвор од мрежата да платат помалку кога се користат мрежни провајдери
- Потребни се упатства за да се види специјалист
- Потребно е претходно овластување за одредени услуги
- Членовите можат да бидат одговорни за одбитни средства, копии и коосигурување