Летото 2017 година, истражувачите известија за резултатите од испитувањето на CANTOS, во кои третманот со анти-инфламаторниот лек-канакинумаб (Illaris, Novartis) значително го намалил ризикот од големи кардиоваскуларни настани кај луѓето кои биле со висок ризик.
Повеќето експерти веруваат дека CANTOS ќе биде запаметен како историски тест, бидејќи тоа претставува првиот навистина солиден клинички доказ дека терапијата со лекови која е конкретно насочена кон намалување на воспалението може да ги подобри кардијалните исходи.
Идентификувањето на воспалението како нова цел за превентивен третман е сигурно причина за оптимизам и можеме да очекуваме голем дел од истражувањата да бидат фокусирани во тој правец. Сепак, ние исто така треба да бидеме скептични дека специфичниот лек кој се користи во CANTOS trial-canakinumab-некогаш ќе стане важна опција за третман кај луѓето со зголемен кардиоваскуларен ризик.
Воспаление и атеросклероза
По неколку децении е познато дека воспалението игра улога во атеросклерозата , и конкретно, дека воспалителните клетки се истакната карактеристика на атеросклеротичните плаки. Во рамките на овие плаки, макрофагите (тип на бели крвни клетки) кои зеле оксидиран ЛДЛ холестерол ослободуваат мноштво воспалителни супстанции, предизвикувајќи воспаление. Со години се верува дека ова воспаление помага во растот на плаката, па дури и на прекин на плаката. Руптурата на плочата може да биде фатална. Руптурата на плакати обично е случај што конечно предизвикува акутен коронарен синдром , што доведува до нестабилна ангина или срцев удар .
Исто така, постојат докази од клинички испитувања кои силно сугерираат дека воспалението е важно за одредување на исходот на лицето со атеросклероза. Особено, зголемените крвни нивоа на два маркери на воспаление- Ц-реактивен протеин (CRP) и интерлеукин-6-се поврзани со зголемен ризик од срцев удар и други кардиоваскуларни настани.
Покрај тоа, истражувањата покажаа дека лековите на статинот, кои се познати по намалувањето на нивото на холестерол, но исто така го намалуваат воспалението, се ефикасни во подобрувањето на клиничките резултати кај лица со висок ризик, кои имаат високи нивоа на ЦРП, дури и кога нивните нивоа на холестерол не се особено покачени. (Многу експерти веруваат дека тоа е затоа што статините прават многу повеќе од "само" намалување на холестеролот што ги прави уникатно ефикасни во намалувањето на кардиоваскуларниот ризик. Прочитајте за тоа што ги прави статините "поинакви". )
Сепак, до испитувањето на CANTOS, ниту една клиничка студија никогаш не покажа дека намалувањето на васкуларното воспаление, без исто така намалување на нивото на холестерол, ќе ги подобри клиничките резултати.
Судскиот процес на CANTOS
Судењето на CANTOS го искористи уникатниот лек кој насочува одредена компонента на воспалителниот одговор. Канакинумаб е моноклонално антитело кое го инхибира интерлеукин-1б, цитокин кој е критички важен во воспалителниот пат поврзан со интерлеукин-6. Canakinumab е одобрен неколку години за третман на одредени тешки ревматолошки нарушувања, но никогаш не бил употребен за третирање на кардиоваскуларни заболувања.
Во судењето на CANTOS, над 10.000 луѓе кои преживеале срцев удар и кои имале покачени нивоа на CRP во крвта, биле рандомизирани да примаат инјекции или од каникуминабус или од плацебо.
По просечно 3,7 години следење, луѓето кои биле рандомизирани да примаат 150 mg инјекции на какакинамуб (но не и оние кои добиле или 50 mg или 300 mg) имале статистички намален ризик од кардиоваскуларни настани (како што се мери со сложена крајна точка кој се состои од нефатален срцев удар, нефатален удар или кардиоваскуларна смрт). Каникумумаб не влијаел на вкупната смртност.
Придобивката постигната со 150 mg инјекции, додека статистички значајна, била со релативно мала големина и со маргинално клиничко значење. Во плацебо групата имало 4,11 клинички настани на 100 лица-години, наспроти 3,86 настани на 100 лица-години кај луѓе кои примале 150 mg какакинамуб.
Со други зборови, апсолутното намалување на ризикот кај студиската популација беше помалку од 1 процент по речиси четири години од третманот. Додека ова ниво на корист не е многу импресивно, тоа сепак беше статистички значајно. Така, резултатите од испитувањето на CANTOS јасно покажуваат, за прв пат, дека антивоспалителната терапија може да ги подобри севкупните кардиоваскуларни исходи кај лица со висок ризик.
Вреди да се нагласи повторно дека какакинумаб не е анти-инфламаторен лек кој се користи за производство на млеко. Наместо тоа, таа е насочена кон посебен и уникатен аспект на воспалителната каскада. Воопшто не е јасно дека лековите кои влијаат на другите аспекти на воспалението исто така би биле корисни. Всушност, добро е познато дека нестероидните антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) се чини дека го влошуваат кардиоваскуларниот ризик. Значи, очигледна кардиоваскуларна корист која се гледа со каникумумаб не се однесува на други анти-инфламаторни лекови.
Како несакана забелешка, луѓето во испитувањето на CANTOS кои примале canakinumab биле забележани дека имаат намален ризик од смрт од рак на белите дробови - друга состојба во која се верува дека воспалението игра значајна улога. Значи, судењето на CANTOS, исто така, отвори нова авенија за истражување на воспаление и рак.
Главниот несакан настан забележан кај канакинумаб во испитувањето CANTOS беше мал, но статистички значаен пораст на смртта поради инфекции. Бидејќи неопходен воспалителен одговор често е неопходен во борбата против инфекциите, овој наод не беше големо изненадување.
Што значи сето тоа
Несомнено е дека судењето CANTOS ќе доведе до широка употреба на какакинумаб за намалување на кардиоваскуларните настани кај луѓе кои се со висок ризик. Не само што вистинската клиничка корист од каникумумаб изгледа прилично маргинална, но исто така и оваа дрога е исклучително скапа. Тековниот третман со каникумумаб, кај луѓе со тешки ревматолошки состојби, чини околу 200.000 долари годишно. Скромниот степен на кардиоваскуларна корист што се гледа во испитувањето на CANTOS речиси сигурно нема да ја оправда употребата на таков скап лек.
Значи, најверојатно, значењето на студијата Хантос не е тоа што идентификуваше специфична нова превентивна терапија за срцеви заболувања, туку, напротив, идентификува нова цел за истражување.
Досега, намалувањето на кардиоваскуларниот ризик со лекови е прилично ограничено на намалување на холестеролот (главно со статини), и можеби инхибиција на тромбоза (со аспирин ). Сега се појавува, многу појасно од кога и да било, дека потиснувањето на специфичните аспекти на инфламаторниот одговор во крвните садови, исто така, може да ја намали инциденцата на кардиоваскуларни катастрофи.
Можеме да очекуваме фармацевтските компании брзо да го искористат овој нов пристап за терапија, и во голема мера го забрзуваат нивниот развој на други агенси кои можат да го ублажат васкуларното воспаление. Доколку овој напор го отфрли она што многу експерти сега го предвидуваат, судењето CANTOS навистина на крајот ќе се смета за голем чекор напред во лекувањето на кардиоваскуларните болести - без разлика дали употребата на сана може да стане вообичаена.
Од збор до
Сега се појавува речиси сигурно дека воспалението игра главна улога во развојот на атеросклероза и во исходот на луѓето кои имаат атеросклеротична васкуларна болест. Испитувањето на CANTOS покажа дека насочената терапија насочена кон специфични аспекти на инфламаторниот одговор може значително да го подобри исходот на луѓето кои се со висок ризик.
Додека какакинумаб - дрога вработена во испитувањето на CANTOS - никогаш не може да дојде до широкораспространета употреба за кардиоваскуларни болести, истражувачите сега имаат воспоставено нова авенија за лекување на оваа болест. Во наредните години можеме да очекуваме да слушнеме многу повеќе за воспаление како причина за атеросклероза и за нови терапии со цел да се потисне ова воспаление.
> Извори:
> Либи Р, Ридкер П. М., Хансон Г.К., Ледукк трансатлантска мрежа за Атеротромбоза. Воспаление во атеросклероза: од патофизиологија до вежбање. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2129.
> Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Антивоспалителна терапија со каникунумаб за атеросклеротична болест. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1707914.
> Вебер Ц, Ноелс Х. Атеросклероза: тековна патогенеза и терапевтски опции. Nat Med 2011; 17: 1410.