Повеќето кардиолози и липидни експерти долго време се претплатени на "хипотезата за холестерол". Хипотезата за холестеролот, едноставно речено, е дека покачен крвен ниво на ЛДЛ холестерол е директна причина за атеросклероза . Затоа, преземањето акција за намалување на нивоата на ЛДЛ холестерол е важен чекор во намалувањето на нашиот ризик од развој на атеросклеротични кардиоваскуларни заболувања.
Експертите ветија дека ќе ги смениме нашите диети со начини за намалување на нивото на холестерол, а фармацевтските компании потрошиле повеќе милијарди долари за развој на лекови за намалување на холестеролот. Хипотезата за холестеролот е вкоренета не само кај лекарите и во медицинско-индустрискиот комплекс, туку и кај популацијата во целост.
Значи, може да дојде како изненадување да се слушне дека многу липидни експерти и кардиолози сега се прашуваат дали хипотезата за холестеролот е после сè. Додека дебатата меѓу професионалци за хипотезата за холестеролот во голема мера се одвива зад сцената, а не во јавната сфера, тоа не ја намалува енергијата и страста на аргументот. Значи, и покрај јавните објави на некои истакнати експерти, хипотезата за холестерол не е јасно "населена наука".
Холестеролска хипотеза
Хипотезата за холестерол се базира на две важни забелешки.
Прво, патолозите покажаа одамна дека депозитите на холестерол се главна компонента на атеросклеротичните плаки. Второ, епидемиолошките истражувања, особено студијата за Фредингемско срце, покажаа дека луѓето со високо ниво на холестерол во крвта имаат значително поголем ризик од последователни кардиоваскуларни заболувања.
Потоа, во 1990-тите, рандомизираните клинички испитувања покажаа дека избраните групи на луѓе со покачени нивоа на холестерол постигнале подобри клинички резултати кога нивните нивоа на ЛДЛ холестерол биле намалени со лекови со статини . За многу експерти, овие испитувања еднаш и засекогаш ја докажале хипотезата за холестерол.
Нови прашања за холестеролската хипотеза
Меѓутоа, во текот на годините на интервенирање, хипотезата за холестерол се нарекува сериозно прашање. Додека неколку рандомизирани клинички испитувања со статински лекови продолжуваат да даваат силна поддршка за хипотезата за холестерол, бројни други испитувања за намалување на холестеролот, користејќи лекови кои не се статини за намалување на нивото на холестерол, не покажаа клинички бенефит.
Проблемот е во тоа што, ако хипотезата за холестеролот е всушност вистинска, тогаш не треба да е важно кој лек се користи за намалување на холестеролот; секој метод за намалување на холестеролот треба да ги подобри клиничките резултати.
Но, тоа не е видено. Студиите во кои нивоата на холестерол во ЛДЛ биле значително и значително намалени со ниацин , езетимиб , секвестранти на жолчна киселина , фибрати , CETP инхибитори , терапија за замена на хормони кај жени по менопауза и диети со ниска содржина на масти, генерално не биле во можност да покажат подобрени кардиоваскуларни исходи .
Навистина, во некои од овие испитувања, значителен полош кардиоваскуларен исход беше забележан со третман, и покрај подобрените нивоа на холестерол.
Како општ синопсис на тестовите за намалување на холестеролот кои досега се спроведени, фер е да се каже дека намалувањето на нивото на холестерол со статини се чини дека ги подобрува кардиоваскуларните исходи, но нивното намалување со други интервенции не е. Овој резултат силно сугерира дека придобивките од намалување на холестеролот што се гледаат со терапија со статини се специфични за самите статини и не можат целосно да се објаснат со едноставно намалување на ЛДЛ холестеролот. Поради оваа причина, хипотезата за холестерол, барем во својата класична форма, сега е во сериозна дилема.
Растечките сомневања за хипотезата за холестеролот станаа многу јасни во 2013 година, со објавување на нови насоки за третман на холестерол. Во голем прекин со претходни упатства за холестерол, верзијата од 2013 година ја напушти препораката за намалување на ЛДЛ холестеролот до специфични целни нивоа. Наместо тоа, насоките едноставно се фокусираа на одлучувањето за тоа кои луѓе треба да се третираат со статини. Всушност, кај повеќето пациенти, овие упатства обично се препорачуваат против употреба на не-статинични лекови за намалување на холестеролот. Најмалку премолчено, овие упатства се откажаа од класичната хипотеза за холестерол, и на тој начин создадоа огромна контроверзност во рамките на кардиолошката заедница.
Случај за целосно напуштање на холестеролската хипотеза
Случајот за прогласување на хипотезата за холестерол оди вака: Ако високиот ЛДЛ холестерол е навистина директна причина за атеросклероза, тогаш намалувањето на нивоата на ЛДЛ холестерол со кој било метод треба да ги подобри кардиоваскуларните исходи. Но, по бројни клинички испитувања за намалување на холестеролот, користејќи многу различни агенси за намалување на холестеролот, овој очекуван резултат не е она што се гледа. Значи, хипотезата за холестерол мора да биде погрешна.
Статините претставуваат посебен случај кога станува збор за терапија за намалување на холестеролот. Статините имаат многу ефекти врз кардиоваскуларниот систем, покрај намалувањето на нивото на холестерол, а овие други ефекти (кои заедно се земаат во стабилизацијата на атеросклеротичните плаки) би можеле да објаснат многу, ако не и повеќето, на нивната вистинска клиничка корист. Лековите кои го намалуваат нивото на холестерол без овие други карактеристики за стабилизирање на плаките, изгледа дека не резултираат со ваква корист. Затоа, разумно е да се претпостави дека статините навистина не го подобруваат кардиоваскуларниот ризик со намалување на нивото на холестерол, туку може да го сторат тоа со помош на овие други, не-холестеролни ефекти.
Многу лекари и фер број експерти за холестерол, се чини дека се подготвени да ја прифатат оваа размислување и сосема да ја напуштат хипотезата за холестеролот.
Случај само за ревидирање на холестеролската хипотеза
Други експерти - најверојатно мнозинството - сеуште силно не се согласуваат со идејата дека нивоата на холестерол не се толку важни. Тие го сметаат ова гледиште поради едноставниот факт дека, без разлика колку ќе го пресечете, кога станува збор за атеросклеротични кардиоваскуларни болести, холестеролот е важен.
Атеросклеротичните плакети се едноставно наполнети со холестерол. Исто така, имаме силни докази дека холестеролот кој завршува на плочите е доставен таму со ЛДЛ честички. Понатаму, има барем некои докази дека, кога го намалувате ЛДЛ холестеролот во крвта на многу ниски нивоа, дури и може да почнете да го менувате атеросклеротичниот процес - и да ги намалите плаките. Со оглед на оваа линија на докази, се чини многу рано да се тврди дека нивоата на холестерол не се важни.
Додека оригиналната хипотеза за холестерол прилично мора да се ревидира, тоа е природата на хипотезите. Хипотезата не е ништо повеќе од работен модел. Како што ќе дознаете повеќе, го менувате моделот. Со ова размислување, време е да се ревидира хипотезата за холестерол, а не да се напушти.
Ревидиран на што?
Се чини дека холестеролот е важен во формирањето на атеросклеротични плаки. Исто така, се чини дека е јасно дека, додека зголемениот ЛДЛ холестерол во крвта во голема мера корелира со ризикот од атеросклероза, има повеќе од приказната отколку само крвните нивоа.
Зошто некои луѓе со високи нивоа на ЛДЛ холестерол никогаш не развиваат значајна атеросклероза? Зошто некои луѓе со "нормални" нивоа на ЛДЛ холестерол имаат широко распространети атеросклеротични плаки исполнети со холестерол? Зошто намалувањето на нивото на ЛДЛ холестерол со еден лек ги подобрува исходите, додека намалувањето на нивоата на ЛДЛ со друг лек не?
Сега е сосема очигледно дека не се само нивоа на холестерол во крвта кои се важни - тоа е исто така типот и однесувањето на липопротеинските честички кои го носат холестеролот. Особено, тоа е како и кога разните липопротеински честички комуницираат со ендотелот на крвните садови за промовирање (или задржување) формирање на плакати. На пример, сега знаеме дека честичките на ЛДЛ холестеролот доаѓаат во различни "вкусови". Некои од нив се мали, густи честички, а некои се големи, "меки" честички, при што првите се со поголема веројатност да произведат атеросклероза отколку последниот. Освен тоа, честичките на ЛДЛ кои се оксидираат се релативно токсични за кардиоваскуларното здравје и многу повеќе ја зголемуваат атеросклерозата. Се чини дека шминката и "однесувањето" на нашите честички на ЛДЛ се под влијание на нивоата на активност, од типот на диета што ја јадеме, нивоата на хормони, кои лекови се препишуваат и најверојатно други фактори кои се уште не се дефинирани.
Научниците брзо учат многу повеќе за различните честички на липопротеините, и она што ги тера да се однесуваат на различни начини, и под различни околности.
Во одреден момент, најверојатно, ќе имаме нова, ревидирана хипотеза за холестерол, која ќе го земе предвид нашето ново учење за однесувањето на ЛДЛ, ХДЛ и други липопротеини-однесувања кои одлучуваат кога и колку холестеролот што го носат е инкорпориран во плаки . И таквата ревидирана хипотеза (да биде корисна) ќе предложи нови начини на промена на однесувањето на овие липопротеини за да се намали кардиоваскуларната болест.
Што е за инхибиторите на PCSK9?
Некои експерти тврдат дека клинички исходи кои сега се пријавени кај PCSK9 инхибиторите ја спасиле хипотезата за холестеролот, а особено дека не е потребна никаква ревизија на хипотезата за холестерол во светло на овие резултати.
Овие испитувања навистина покажаа дека кога инхибитор PCSK9 е додаден во максималната статинска терапија, типично се достигнале ултра ниски нивоа на ЛДЛ холестерол, а со овие ниски нивоа на холестерол беше забележано значително подобрување на клиничките резултати.
Но, овој резултат не значи дека хипотезата за класичен холестерол е повторно воспоставена. Поединците кои се испитувале во овие испитувања, сепак, сè уште добивале висока доза на статинска терапија и затоа ги добивале сите "екстра" благи стабилизирање на придобивките што ги даваат статинските лекови. Значи, нивниот клинички одговор не се должеше на "чистото" намалување на холестеролот. Понатаму, поволните резултати добиени со PCSK9 лекови + статини не го негираат фактот дека намалувањето на холестеролот со други лекови и други методи генерално не успеа да покаже корист.
И покрај резултатите што сега се гледаат со PCSK9 инхибитори, хипотезата за холестеролот не објаснува доволно за она што е забележано во клиничките испитувања.
Во крајна линија
Она што изгледа јасно е дека класичната хипотеза за холестерол - колку што е пониско нивото на холестерол толку е помало ризикот - е премногу поедноставен за да се објасни или опсегот на резултатите што ги видовме со испитувањата за намалување на холестеролот или оптималните методи за намалување на нашата холестеролска поврзаност кардиоваскуларен ризик.
Во меѓувреме, експертите се оставени на непријатно место каде што хипотезата што ја соборија со децении е очигледно застарена - но сé уште не се подготвени со замена.
Имајќи го тоа на ум, важно е да запомните дека промените во животниот стил и лековите пропишани за лекување на коронарна болест, вклучувајќи ги и лековите кои намалуваат липиди, имаат докажано корист. Никогаш не прекинувајте со текот на лекувањето, без да зборувате со вашиот лекар прво.
> Извори:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Езетимиб Додадено на терапија со статини по акутни коронарни синдроми. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Реј КК, Сешасаи СР, Ерку С, и сор. Статини и Смртност на сите причини при примарна превенција со висок ризик: Мета-анализа на 11 рандомизирани контролирани испитувања кои вклучуваат 65.229 учесници. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Еволокумаб и клинички исходи кај пациенти со кардиоваскуларна болест. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Стоун НЈ, Робинсон Ј, Лихтенштајн АХ, и сор. 2013 ACC / AHA Упатство за третман на холестеролот во крвта за намалување на атеросклеротичниот кардиоваскуларен ризик кај возрасните: извештај на Американскиот колеџ за кардиологија / Американска асоцијација за срце. J Am Coll Cardiol 2013.