Идентификување на причините и избор на нов режим на лекови
ХИВ третманот се јавува кога се утврди дека вашите антиретровирусни лекови не можат да ги постигнат целите на терапијата - имено, супресија на ХИВ вирусна активност или враќање на имунолошката функција за да се спречат опортунистичките инфекции . Неуспехот во третманот може да се класифицира како виролошки (кој се однесува на вирусот), имунолошки (кои се однесуваат на имунолошкиот систем), или и двете.
Кога ќе се појави неуспех во третманот, првиот чекор е да се идентификува факторот или факторите кои можеби придонеле за неуспехот, кој може да вклучува:
- Неоптимално придржување кон лековите
- Стекната отпорност на лекови
- Претходен третман (и)
- Слабо почитување на ограничувањата на храната
- Низок претходен третман на CD4
- Ко-инфекции (како хепатитис Ц или туберкулоза)
- Интеракции со лекови
- Проблеми со апсорпција на лекови или метаболизам
- Несакани ефекти од лекот, кои можат да влијаат врз придржувањето
- Нетретирана депресија или употреба на супстанции, кои исто така можат да влијаат врз придржувањето
Виролошки неуспех
Виролошката инсуфициенција е дефинирана како неможност за постигнување или одржување на вирусно оптоварување со ХИВ помало од 200 копии / мл. Ова не значи дека лицето треба веднаш да ја промени терапијата ако вирусното оптоварување падне под 200. Тоа едноставно служи како мерка со која докторот може да направи информирана клиничка проценка откако пациентот ќе се осигура придржувањето и дозирањето.
Слично на тоа, дефиницијата не треба да сугерира дека е прифатливо да се одржи помалку од оптимална вирусната супресија. Дури и "блиски невидливи" вирални оптоварувања (т.е. 50-199 копии / мл) треба да бидат предмет на загриженост, со неодамнешни студии кои сугерираат дека перзистентната вирусна активност на ниско ниво во период од шест месеци може да го зголеми ризикот од виролошки нарушувања во рок од една година од околу 400%.
(Спротивно на тоа, повремени вирусни "блипси" обично не предвидуваат виролошки неуспех.)
Неадекватното придржување кон лековите и стекнатата отпорност на лекови денес се сметаат за две основни причини за виролошки нарушувања, особено во терапија од прва линија. Според истражувањето, во просек еден од четворица пациенти ќе доживеат неуспех како резултат на лошата приврзаност, додека помеѓу 4% и 6% од пациентите ќе пропаднат поради стекната отпорност на лекови.
Доколку лошата приврзаност е во срцето на неуспехот, важно е и за лекарот и за пациентот да идентификуваат какви било основни причини. Во многу случаи, поедноставувањето на терапијата (на пример, намалување на бременоста на пилули, фреквенција на дозирање) може да помогне да се минимизираат функционалните бариери за придржување. Треба да се решат проблемите со емоционална злоупотреба или злоупотреба на супстанции, со упатувања до центрите за лекување или советници за поддршка, доколку е потребно.
Дури и ако виролошката инсуфициенција е потврдена со помош на тестирање на генетски отпор , важно е да се корегираат било какви прашања за придржување пред да се продолжи со нова терапија. Освен ако не се однесува на придржување како тековен аспект на управување со ХИВ, веројатноста за повторен прекин ќе биде висока.
Промена на терапијата по вирусна неспособност
Виролошкиот неуспех значи дека под-популацијата на вирусот во "виралниот басен" на пациентот е отпорна на еден или повеќе лекови.
Ако е дозволено да расте, отпорен вирус ќе создаде отпор при отпорност до појава на мулти-лек.
Ако постои сомневање за отпорност на лековите и вирусното оптоварување на пациентот над 500 копии / ml, се препорачува тестирање на генетски отпор . Тестирањето се врши или додека пациентот сеуште го зема неуспешниот режим или во рок од четири недели по прекин на терапијата. Ова, заедно со преглед на историјата на третманот на пациентот, ќе помогне да се насочи изборот на терапијата напред.
Откако ќе се потврди отпорноста на лековите, важно е да се промени терапијата што е можно поскоро со цел да се спречат развојните мутации кои се отпорни на лекови.
Идеално, новиот режим ќе содржи најмалку два, но по можност три, нови активни лекови. Додавањето на единечен активен лек не се препорачува бидејќи може само да го зголеми развојот на отпорност на лекови.
Изборот на лекови треба да се базира на специјалистички преглед со цел да се процени потенцијалната крос-класа на лекови отпор, или да се утврди дали одредени лекови може да имаат континуирана корист и покрај делумниот отпор .
Истражувањата покажаа дека пациентите имаат тенденција подобро да реагираат на следните терапии. Ова може да се должи на фактот дека пациентите генерално имаат повисоко CD4 / помало вирално оптоварување при започнување на нова терапија или дека новите генерации на лекови се едноставно подобри во лекувањето на пациентите со длабоки отпор. Студиите, исто така, покажаа дека пациентите кои не успеале терапија поради слаба приврзаност, имаат тенденција да ги подобрат стапките на придржување кон терапијата од втора линија.
Сепак, важно е да се забележи дека целосната вирусна супресија можеби не е можна кај сите пациенти, особено оние кои биле на повеќекратни терапии во текот на годините. Во вакви случаи, терапијата секогаш треба да се продолжи со цел да се обезбеди минимална токсичност на лековите и да се зачува бројот на CD4 пациентот.
Кај искусни пациенти со ЦД4 брои помалку од 100 клетки / мл и неколку опции за третман, додавањето на друг агенс може да помогне да се намали ризикот од итна прогресија на болеста.
Имунолошки неуспех
Дефиницијата за имунолошка неуспешност е значително пообјективна, а некои ја опишуваат како
- неможноста да се зголеми бројот на ЦД4 на пациентот над специфичниот праг (на пример, над 350 или 500 клетки / мл) и покрај вирусната супресија, или;
- неможноста да се зголеми CD4 на пациентот за одредена количина над нивоата пред третманот и покрај вирусно супресија.
Иако податоците остануваат високо варијабилни, некои студии сугерираат дека процентот на пациенти со абнормално ниски вредности на ЦД4 и покрај вирусна супресија може да биде до 30%.
Тешкотијата во решавањето на имунолошката инсуфициенција е тоа што најчесто се поврзува со низок број на CD4 пределен третман или со низок број на "CDD4" на CD4 (т.е. најнискиот, историски CD4 број на рекорд). Едноставно кажано, колку повеќе имунолошкиот систем на пациентот е компромитиран пред терапијата, толку потешко е да се обнови таа имунолошка функција.
Затоа сегашните упатства за ХИВ препорачуваат рано започнување на терапија кога имунолошката функција е сеуште недопрена.
Од друга страна, имунолошката инсуфициенција може да се случи дури и со повисоки претходни третмани на ЦД4. Ова може да биде резултат на минати или активни ко-инфекции, постара возраст или дури и влијанието на постојаното воспаление предизвикано од самиот ХИВ. Во други времиња, не постои јасна причина зошто тоа се случува.
Дури и попроблематичен е фактот дека не постои вистински консензус за тоа како да се третира имунолошкиот неуспех. Некои лекари предлагаат промена на терапијата или додавање на дополнителен антиретровирусен агенс, иако нема докази дека ова има какво било вистинско влијание.
Меѓутоа, ако се идентификува имунолошкиот неуспех, пациентите треба да бидат целосно проценети дали постојат
- сите придружни лекови кои би можеле да го намалат производството на бели крвни клетки (особено CD4 + Т-клетките ), заменувајќи или прекинувајќи ги лековите кога е можно, или;
- какви било нетретирани ко-инфекции или сериозни медицински состојби кои можат да придонесат за нискиот имунолошки одговор.
Неколку имунолошки-базирани терапии се испитуваат, иако во моментов не се препорачува надвор од контекстот на клиничкото испитување.
> Извори:
> Одделот за здравство и социјални услуги на САД (DHHS). "Управување со пациент со искусен третман: виролошки и имунолошки неуспех." Роквил, Мериленд; пристапено на 21 февруари 2014 година.
> Паредес, Р .; Лалама, Ц .; Рибаудо, Ј .; et al. "Предходно постоечките варијанти на ХИВ-1, отпорни на лекови, приврзаност и ризик од антиретровирусен третман". Журнал за инфективни болести . Март 2010 година; 201 (5): 662-671.
> Лапирис, Ц .; де Покоманди, А .; Baril, J .; et al. "Виролошки неуспех по постојана виремија на ниско ниво во група на ХИВ позитивни пациенти: резултат од 12 години набљудување". Клинички инфективни болести. Ноември 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Ваида, Ф .; Бенет, К .; et al. "Двојна наспроти терапија со еден протеаза инхибитор по неуспех на антиретровирусен третман: рандомизирано испитување". Весник на Американската медицинска асоцијација (JAMA) . 10 јули 2002 година, 288 (2): 169-180.
> Газзола, Л .; Тинцати, Ц .; Белистри, Г .; et al. "Отсуството на заздравување на бројот на CD4 + Т клеточните клетки и покрај приемот на виролошко супресивна високо-активна антиретровирусна терапија: клинички ризик, имунолошки јазови и терапевтски опции." Клинички инфективни болести. Февруари 2009; 48 (3): 328-337.