Доаѓањето на ангиопластика и стентирање ја револуционизира терапијата на коронарна артериска болест . Наместо да земаат многу лекови за ангина и наместо да имаат големи бајпас хируршки зафати , лице со значајни коронарни артерии може да ја има амбулантната процедура за катетеризација во која блокадата се проширува со балон (ангиопластика), а артеријата потоа се чува отворен со стент.
Стентирањето стана толку рутински и удобно, а претходно-и-потоа сликите на заболените артерии се толку впечатливи (дури и типичен петти степен ќе биде импресиониран), дека придобивките од оваа постапка се интуитивно очигледни за докторот и пациентот. Според тоа, многу, ако не и повеќето кардиолошки практики станаа речиси целосно стентови.
Каскада на проблеми
Но, под површината, употребата на ангиопластика и стентови отсекогаш создавале нови проблеми, барајќи нови решенија, кои самите создаваат нови проблеми. Каскадата на проблемот - решение - проблем - решение - проблемот помина вака:
Во раните денови, ангиопластијата била користена самостојно. Плаката била "скршена" со балон, отворајќи ја блокираната артерија. Но, брзо стана јасно дека значителен дел од пациентите доживеале рестеноза - повторното зголемување на ткивото, како одговор на траумата на ангиопластика - која постепено ќе ја блокира артеријата повторно.
Стенти (раширени метални цевки) беа развиени за да ја држат отворената артерија по ангиопластика и да ја намалат рестенозата. Оригиналните голи метални стентови (BMS) помогнаа многу (намалувајќи го ризикот од рестеноза за околу половина), но инцидентот на рестеноза остана доволно висок за да биде проблематичен. Па така, беа развиени стентови за елиминација на лекови (ДЕС).
Овие ДЕЗ се обложени со еден од неколкуте лекови кои го инхибираат растот на ткивото, и како резултат на тоа, проблемот со рестенозата е минимизиран.
Но, со широко распространета употреба на DES, беше препознаен проблемот со доцната стентна тромбоза . Стентна тромбоза, ненадејната и обично катастрофална коагулација на коронарната артерија на местото на стентот, отсекогаш била проблем неколку недели или месеци по поставувањето на стентот. Ризикот од рана стентна тромбоза е значително намален со употреба на два антитромбоцитни лекови кои го инхибираат коагулацијата (таканаречена "двојна анти-тромбоцитна терапија" или DAPT).
Но, тогаш доцната стентна тромбоза - тромбоза која се случила една година или повеќе по поставувањето на стентот - стана очигледен проблем со широката употреба на ДЕС. Додека инцидентот со доцен стент тромбоза останува прилично низок - проценува дека се појавува кај еден од 200-300 пациенти секоја година по првата година - скоро секогаш е катастрофален настан, што доведува до смрт или големо оштетување на срцето.
Некои експерти сметаат дека ризикот од доцнење на стентната тромбоза е поголем кај DES отколку со BMS, веројатно затоа што лекот што го инхибира растот на ткивото го остава металот на стентот изложен на крвта и на тој начин потенцијално предизвикува коагулација.
- Прочитајте за тековниот проблем на стентната тромбоза.
Поради заканата од доцна тромбоза, сега се препорачува да се продолжи DAPT најмалку една година по поставувањето на стентот. Но, новите информации кои доаѓаат од неодамна објавената студија на DAPT (ноември 2014), предизвикуваат многу лекари да препорачаат да се продолжи DAPT најмалку 30 месеци по поставувањето на стентот, а можеби и засекогаш.
За жал, самиот DAPT предизвикува значителни тешкотии кај многу пациенти. Пациентите кои земаат DAPT се многу повеќе склони кон проблеми со крварење, од кои некои може да бидат опасни по живот. Значајната траума (како што е сообраќајна несреќа) додека зема DAPT може да ја претвори умерената повреда во фатална болест.
И контролирање на крварење за време на операцијата кај пациент кој зема DAPT е речиси невозможно - така што скоро еден хирург нема да работи на пациент кој ги зема овие лекови. Во исто време, доказите покажуваат дека ако DAPT се прекине поради некоја причина по стент - дури и неколку години по поставувањето на стентот - постои непосреден скок во инцидентот на стентната тромбоза.
Па пациентите по добивањето на стентот може да се најдат на неодржливо место. Нивниот хирург може да инсистира да прекинат со DAPT за да можат да го извадат жолчниот меур или да го заменат колкот, а нивниот кардиолог може да инсистира на тоа дека никогаш нема да го прекинат DAPT, од било која причина.
Поставување на вистинското прашање
Премногу кардиолози почнуваат со "фактот" дека стентите се очигледно третман за избор, а потоа прашуваат: "Со оглед на тоа што е потребен стент, како да го оптимизирам исходот на мојот пациент?" Ако присуствувате на било која современа кардиолошка конференција, ќе најдете различни експерти заклучени во спорни дебати за оптимизирање на резултатите на пациентите по употребата на стентови. Треба да се користи BMS наместо DES на крајот на краиштата? Дали најновата генерација на DES е посигурна од претходните генерации? Дали DAPT треба да се даде за 6 месеци, 12 месеци, 30 месеци, засекогаш? Што е со пациентите со стент кои имаат проблеми со крварење или кои имаат потреба од хирургија?
Ако сте пациент со коронарна артериска болест и вашиот лекар препорачува стент, треба да го поставите знакот за застанување и замолете го вашиот лекар да ја преиспита неговата / нејзината премиса. Со оглед на проблемите и неодговорените прашања кои присуствуваат на употребата на кој било стент, дали стентот е навистина неопходен? Дали постојат други третмани кои можат да се применат пред да се пристапи кон стент?
Ако имате акутен коронарен синдром - нестабилна ангина или срцев удар - тогаш вашиот лекар е речиси сигурно во право. Вие сте во значителна непосредна опасност поради нестабилна коронарна артериска плоча, а ангиопластика / стентирање е многу веројатно најдобар пристап за стабилизирање на вашиот кардијален статус.
Но, ако сте "само" страдаат од стабилна ангина , или ако имате значителна блокада која воопшто не предизвикува никакви симптоми, тогаш ангиопластика и стентирање сигурно не се единствената опција - и најверојатно не е најдобра опција. Резултатите обично се добри или подобри со медицинската терапија и промените во животниот стил. И запомнете дека стентот не е предложено еднаш и направено; ако добиете стент, во секој случај ќе бидете на долготрајна медицинска терапија - многу сериозна медицинска терапија. Понатаму, многу експерти сега се сомневаат во ефективноста на терапијата со стент за стабилна ангина .
Значи: треба да побарате од вашиот лекар да направите резервен чекор. Наместо да претпоставиме дека стентот е одговорот, а потоа се концентрира на сите медицински прашања што се случуваат веднаш штом се употребува стентот, вашиот лекар треба да праша: "Со оглед на срцевата состојба на овој пациент, општа здравствена состојба и перспектива, се надева и аспирации, што е оптимална терапија за неговата / нејзината коронарна артериска болест? "Обично постојат неколку опции за лекување - и сите треба да се разгледуваат.
Стентот навистина може да излезе како вистински одговор, но тоа е определување што може да се направи само по поставувањето на вистинското прашање.
Извори:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Дванаесет или 30 месеци од двојна антитромбоцитна терапија по стенти со елиминација на лекови. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A и Chieffo A. Двојна антитромбоцитна терапија по стенти со елиминација на лекови - Колку долго да се лекува? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Стент за елиминација на лекови и коронарна тромбоза: биолошки механизми и клинички импликации. Циркулацијата 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Инциденцата, предикторите и исходот на тромбозата по успешната имплантација на стентови со елиминација на лекови. JAMA 2005; 293: 2126.