Долгорочен третман е неопходен, но проблематичен
Во текот на изминатите неколку децении, стентите станаа многу чести во третманот на коронарна артериска болест . Во ова време многу напредоци се направени во стентната технологија. Проблемите кои биле забележани во раните денови на стентирање, како што се прекинувањето на стентот во коронарната артерија и високата стапка на рестеноза на стентот , биле значително намалени со нови стентови (особено со воведувањето на стентови за елиминација на лекови, кои го инхибираат растот на ткивата, кој во голема мера е одговорен за рестенозата).
Но, барем еден здрав проблем останува со стентови - ризик од стентна тромбоза . Стентна тромбоза е ненадејно формирање на згрутчена крв на местото на стентот, што обично предизвикува брза и целосна оклузија на коронарната артерија. Стентната тромбоза не е многу чест проблем, но кога се јавува тоа е катастрофа, што често води до брза смрт или до значителни кардијални оштетувања од срцев удар .
Ризикот од стентна тромбоза е највисок во неделите и месеци по поставувањето на стентот. Но со текот на годините постепено стана јасно докторите дека овој ризик никогаш не исчезнува целосно и дека "доцната" стентна тромбоза (т.е. тромбозата која се јавува една година или подолго по вметнувањето на стентот) останува ниска инциденца, но високо катастрофална, можност.
Ризикот од стентната тромбоза може да биде значително намален кога на луѓето кои добиле стентови се препишуваат два анти-тромбоцитни лекови за да се спречи згрутчување на крвта: аспирин и еден од блокаторите на рецепторот на P2Y12.
Блокаторите на P2Y12 кои се користат за спречување на стентната тромбоза се клопидогрел (Plavix - најчесто користен), prasugrel (Effient) и ticagrelor (Brilinta).
Земањето една од лековите P2Y12 плус аспирин, се нарекува "двојна анти-тромбоцитна терапија" или DAPT.
Времетраење на употребата на DAPT
DAPT е многу ефикасен во намалувањето на ризикот од катастрофална стентна тромбоза.
Првично, DAPT се користел еден месец по поставувањето на стентот, кога ризикот од тромбоза е највисок. Сепак, лекарите брзо признаа дека ДАПТ треба да се користи подолго, а за неколку години стандардот на терапијата требаше да пропише 6 месеци од ДАПТ.
Потоа, во раните 2000-ти години, беше препознаен проблемот со доцната стентна тромбоза, и многу лекари почнаа рутински да го пропишуваат DAPT цела година или повеќе.
Со текот на времето, извештаите почнаа да собираат стентна тромбоза која се случи многу доцна (дури и години) по поставувањето на стентот. Повеќето од овие настани се случија наскоро откако DAPT беше прекината, дури и по долготраен третман. Многу лекари се загрижени дека ДАПТ треба да се препишува за многу подолг временски период - можеби со години, или можеби засекогаш. Сепак, постоеле малку фактички податоци за да им се дадат објективни упатства на лекарите за оптималното времетраење на DAPT по стент.
Студии
Студијата DAPT беше дизајнирана да даде конечен одговор во врска со оптималното времетраење на DAPT по поставувањето на стентот. Студијата запишала речиси 10.000 стентови пациенти кои веќе земале DAPT 12 месеци. Тие беа рандомизирани да или да запрат DAPT во тој момент или да продолжат за уште 18 месеци (вкупно времетраење од 30 месеци).
Резултатите, објавени кон крајот на 2014 година, покажаа дека 30-месечен DAPT бил поврзан со значително намален ризик од доцната стентна тромбоза, во споредба со 12-месечното лекување. Студијата, исто така, откри дека ризикот од тромбоза значително се зголемил во период од 3 месеци или така, секогаш кога DAPT бил запрен, дури и после години на употреба.
Студијата DAPT понатаму покажа дека луѓето третирани цели 30 месеци имале посериозни епизоди на крварење од пациентите третирани 12 месеци.
Значи: студијата DAPT покажа дека 30-дневна DAPT е подобра од 12-месечна терапија за спречување на стентната тромбоза.
Исто така, потврди дека постои значителен скок во ризикот од тромбоза кога се прекинува DAPT, дури и по долготрајна употреба. Конечно, покажа дека постои компромит со продолжена терапија со DAPT терапија без стентна тромбоза, но повеќе опасни по живот епизоди на крварење. Други рандомизирани испитувања кои ја погледнале долготрајната терапија со DAPT по стентирање покажале слични резултати.
Предизвици
Земањето на DAPT себе претставува ризик од големи епизоди на крварење, а студијата DAPT потврди дека колку подолго лице го зема DAPT, толку е поголем ризикот од големи крварења. За секое лице што зема DAPT, епизода на умерена траума (како што е сообраќајна несреќа што не претставува директен смртен ризик) може да стане многу опасна поради склоноста на крварење.
Исто така, бидејќи крварењето е толку тешко да се контролира на DAPT, повеќето хирурзи се крајно неподготвени да работат на секој кој го зема DAPT.
Всушност, ова прашање во врска со операцијата создава голем проблем за многу пациенти кои имаат стентови. Од една страна, нивниот кардиолог може да им каже дека никогаш, никогаш не го прекинуваат DAPT (поради акутен ризик од стентна тромбоза); од друга страна, хирургот може да им каже дека им е потребна операција и дека DAPT мора да се прекине за да се овозможи операција да продолжи.
Медицинската наука сé уште не измисли решение за оваа заедничка дилема. За научниците ова е интересен проблем за кој треба да се работи; за некои кардиолози тоа е несреќен проблем предизвикан од неуспехот на пациентот да избегне да се повреди, или да не ја избегне потребата од хируршка интервенција; за пациентите тоа е потенцијално проблематичен живот и прашање што може да биде особено фрустрирачко ако тие не се соодветно информирани за импликациите на DAPT пред да се согласат да добијат стент.
Во повеќето случаи, ако операцијата не може да се избегне, се прават напори да се продолжи DAPT една година по поставувањето на стентот - или во најмала рака, 6 месеци - пред да се прекине.
Тековни препораки
Повеќето кардиолози инсистираат на тоа дека нивните пациенти со стент го земаат DAPT најмалку 12 месеци, освен ако пациентот има јасно зголемен ризик за крварење. По 12 месеци, треба да се изврши повторна евалуација, и ако е можно, DAPT треба да се продолжи уште 18 месеци.
Од збор до
DAPT е неопходно откако ќе има стент, но може да ги претстави своите сопствени тешки проблеми. Медицинската заедница сѐ уште го редефинира односот ризик-корист за долготрајниот DAPT, и веројатно е да биде некое време пред да се постигне некој консензус.
Во меѓувреме, кога кардиолог препорачува терапија со стент кај некој со коронарна артериска болест, тој или таа треба да се чувствуваат обврзани да ги разгледаат со пациентот, детално детално, сите импликации на фактот дека долготрајниот DAPT сега е составен дел на стентот терапија. Сите други алтернативи за терапија со терапија со стент, исто така, треба да бидат целосно дискутирани, така што може да се донесе навистина информирана одлука.
> Извори:
> Columbo A и Chieffo A. Двојна антитромбоцитна терапија по стенти кои излегуваат од лекови - колку долго да се лекувате? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Дванаесет или 30 месеци на двојна антитромбоцитна терапија по стенти со елиминација на лекови. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Семи Елмарија, Лаура Маури, Георге Дорос, и сор. Продолжено траење Двојна антитромбоцитна терапија и морталитет: систематски преглед и мета-анализа. Лансет 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI Упатство за перкутана коронарна интервенција: извештај на Американската академија за кардиологија / Американска асоцијација за срцева асоцијација за упатства за пракса и Здружение за кардиоваскуларна ангиографија и интервенции. Тираж 2011; 124: e574.