Кога ќе го поминете терминот дозволен износ на вашето објаснување за здравствено осигурување за придобивките , тоа може да предизвика некаква конфузија. Тоа е вкупниот износ што вашето здравствено осигурувачко друштво мисли дека треба да се плати вашиот давател на здравствена заштита за грижата што ја обезбедува. Дозволената сума се постапува поинаку ако користите провајдер во мрежата , освен ако користите надворешен провајдер.
Дозволен износ со грижа во мрежата
Доколку користевте провајдер кој е во мрежа со вашиот здравствен план, дозволениот износ е цената со намалена цена која вашиот план за здравствена заштита за здравство се преговара однапред за таа услуга. Понекогаш, операторот во мрежата ќе наплаќа повеќе од дозволениот износ, но тој или таа ќе го платат само дозволениот износ. Вие не треба да ја надоместите разликата помеѓу дозволената сума и фактичката сума што се фактурира кога користите провајдер во мрежата. Тоа е една од заштитата на потрошувачите која доаѓа со користење на провајдер во мрежата.
Сепак, ова не значи дека ќе платите ништо. Вие плаќате дел од вкупниот дозволен износ во форма на партиципација , коосигурување или одбивање . Вашиот здравствен осигурител го плаќа остатокот од дозволениот износ.
Нешто фактурирано над и над дозволената сума не е дозволено. Давателот на здравствена заштита нема да се плати за тоа. Ако вашиот EOB има колона за износот што не е дозволено , ова претставува попуст што компанијата за здравствено осигурување се договорила со вашиот оператор.
Дозволен износ со грижа надвор од мрежа
Доколку сте користеле оператор надвор од мрежата, дозволениот износ е цената која вашата компанија за здравствено осигурување одлучила е вообичаена, вообичаена и разумна такса за таа услуга. Надвор од мрежа може да наплати било износ што тој или таа го избира. Вашиот здравствен план нема договор со давател на услуги надвор од мрежата, така што нема попусти за преговарање.
Колку ќе плати вашиот здравствен план, ќе се базира на дозволениот износ, а не на фактурираната сума.
Со давател на услуги надвор од мрежата, осигурувачот ќе го пресмета коосигурувањето врз основа на дозволениот износ, а не платената сума. Ќе плаќате било каков надоместок за пренос, коосигурување или надвор од мрежата; вашиот здравствен осигурител ќе го плати остатокот од дозволениот износ.
Како еден од надвор од мрежата на услуги се справува со дел од законот што е над и над дозволената сума може да се разликуваат. Во некои случаи, особено ако претходно сте го преговарале, давателот ќе се откаже од овој вишок биланс. Во други случаи, давателот ќе ве наплати за разликата помеѓу дозволениот износ и оригиналните трошоци. Ова се нарекува рамномерно платежно плаќање и може да ве чини многу.
Зошто здравствените осигурувачи доделуваат дозволен износ за нега од мрежа? Тоа е механизам за ограничување на нивниот финансиски ризик. Бидејќи здравствените планови не можат да ги контролираат трошоците надвор од мрежата со претходно договорени попусти, тие треба да ги контролираат со назначување на горна граница на сметката.
Да речеме дека вашиот здравствен план бара да плаќаш 50% коосигурување за нега надвор од мрежата. Без претходно договорен договор, давателот на услуги надвор од мрежата би можел да наплати 100.000 долари за едноставна посета на канцеларијата.
Ако вашиот здравствен план не му додели дозволен износ, би бил обврзан да плати 50.000 американски долари за посета во канцеларија, која вообичаено би чинела 250 долари. Вашиот здравствен план се заштитува од ова сценарио преку доделување дозволена количина на услуги надвор од мрежата.
За жал, во заштитата од неразумни обвиненија, тој го преместува товарот на справување со тие неразумни обвиненија за вас. Ова е јасен недостаток на добивање на грижа надвор од мрежата и е причината што секогаш однапред треба да ги преговарате трошоците за не-мрежна грижа.