Бисфосфонати и Деносумаб за коскени метастази и адјувантна терапија
Ракот кој се шири на коските (коскените метастази) е многу чест и може да предизвика голема болка и инвалидност поврзани со фрактури и други компликации. Во последниве години лекови наречени агенси за модифицирање на коските се препорачуваат за многу видови на рак за лекување на коскените метастази веднаш штом се дијагностицираат. Во оваа поставка, овие лекови не само што го намалуваат ризикот од фрактури, но може, во некои случаи, да го подобрат преживувањето.
Како секундарна корист, двете категории на лекови за модифицирање на коските имаат антиканцерогени својства. Што треба да знаете за лекови како што се Zometa и denosumab, ако живеете со метастатски рак?
Коскени метастази наспроти рак на коските
Кога луѓето ќе слушнат за ракот во коските, може да биде многу збунувачки. Поголемиот дел од времето кога луѓето зборуваат за "рак на коските" се однесуваат на коскените метастази ; рак кој започна во друг регион на телото и се шири на коските. Додека овие луѓе можат да го користат терминот "рак на коските", ракот што се шири на коските не се смета за рак на коските. На пример, ракот на дојката кој се шири на коските не се нарекува рак на коските, туку "рак на дојка метастатичен за коските" или рак на дојка со коскени метастази. Примарниот рак на коските е многу поредок отколку коскените метастази. Под микроскоп, ракот на коските би покажал канцерозни коскени клетки. Спротивно на тоа, со коскените метастази клетките на ракот во коската се исто ткиво како и оригиналниот рак; канцерогени клетки на дојка во случај на рак на дојка, канцерозни белодробни клетки во коските (со рак на белите дробови) и така натаму.
Со примарен карцином на коските, обично има еден тумор во една коска. Со коскените метастази, често постојат докази за рак во различни делови на коските или во неколку различни коски.
Ракчиња кои можат да се шират до коска
Постојат многу видови на рак кои можат да се прошират на коските, најчести се рак на дојка, рак на белите дробови, рак на простата и мултипен миелом.
Други видови на рак кои можат да се прошират на коските вклучуваат рак на бубрезите, рак на желудник, рак на мочниот меур, рак на матката, рак на тироидната жлезда и колоректален карцином.
Коскените метастази се јавуваат кај околу 70 проценти од жените со метастатски рак на дојка (коските се најчесто место на метастази), а коскените метастази од рак на дојка се значајна причина за болка и инвалидитет за овие жени (и мажи). За многу од овие луѓе, коскените метастази се првиот знак дека ракот се појави после години или дури децении на ремисија. Некои од хормоналните третмани што се користат за рак на дојка (како што се инхибитори на ароматаза) може да доведат до губење на коскената маса, што дополнително го зголемува проблемот. Најчестите коски на кои се шири ракот на дојката се 'рбетот, ребрата, карлицата и коските на горните нозе и рацете.
Коскените метастази од рак на белите дробови се исто така чести, што влијае на околу 30 до 40 проценти од луѓето со напреднат рак на белите дробови. На коските најчесто погодени се 'рбетот, карлицата, горните нозе и рачните коски. Ракот на белите дробови е прилично уникатен по тоа што метастазите може да се појават кај коските во рацете и нозете. Меѓу луѓето со коскени метастази од рак на белите дробови, 22 до 59 проценти ќе доживеат "настан поврзан со скелетот", како што е фрактура.
Коскените метастази се исто така чести кај напредниот рак на простата . Како и кај жените со рак на дојка, хормоналните третмани со терапија на дефицит на андрогинот исто така можат да ги ослабнат коските. Четири од пет мажи со метастатски рак на простата ќе имаат метастази за коските. Заеднички сајт на метастази се колковите, рбетот и карлицата.
Коскените метастази од мултипли миелом се исто така чести. На х-зраци, коските се на изглед на молци. Кога мултипниот миелом ги инвадира коските, клетките на ракот и ги инхибираат клетките што произведуваат коски (остеобласти) и ги стимулираат коскените клетки кои раскинуваат коски (остеокласти). Повеќекратниот миелом обично се наоѓа во поголемите коски како што се 'рбетот, черепот, карлицата, ребрата и поголемите коски на нозете.
Видови на коскени метастази
Постојат два основни типа на коскени метастази: остеолитички и остеобластичен. Со остеолитички метастази, туморот предизвикува дефект (лиза) на коската. Остеолитични метастази се гледаат со мултипен миелом, како и цврсти тумори како рак на дојка. Остеобластните метастази резултираат со зголемено производство на коски и најчесто се среќаваат кај рак на простата. Повеќето видови на рак имаат и два типа на коскени метастази, иако 80 до 85 проценти од метастазите со рак на дојка се остеолитични. Поверојатно е да се појават фрактури во коските со остеолитички метастази од остеобластичните метастази.
Компликации од коскените метастази
Коскените метастази во голема мера може да го намалат вашиот квалитет на живот со рак, но новите третмани имаат голема улога за многу луѓе. Не само што коскените метастази значат дека ракот се шири и веќе не се лекува, но може да доведе до неколку компликации.
Болката од коскените метастази може да биде многу сериозна и често бара третман со ослободувачи на болни од опојни дроги заедно со анти-воспалителни лекови.
Коскените метастази, исто така, ја зголемуваат можноста за фрактура во областите на коските кои се ослабени со тумор. Кога фрактура се јавува во коските со метастатски рак, тие се нарекуваат патолошка фрактура. Патолошки фрактури може да се појават со многу лесни повреди. Покрај предиспонирањето на фрактури, коскените метастази може да го отежнат лекувањето на коските.
Кога метастази се случуваат во долниот дел од 'рбетот, може да се појави итна состојба наречена компресија на' рбетниот мозок. Ракот во пршлените може да предизвика да ги срушат и да ги компресираат нервите што патуваат од 'рбетниот мозок до долниот дел од телото. Симптомите вклучуваат болки во грбот, кои зрачат низ ногата, слабост и вкочанетост на нозете и губење на дебелото црево и / или контрола на мочниот меур. Итен третман со зрачење или хирургија може да го стабилизира 'рбетот за да се избегне трајна инвалидност.
Хиперкалцемија на малигнитет или високо ниво на калциум во крвта може да се појави поради ослободување на калциум од уништени делови на коските во крвотокот. Се смета дека 10 до 15 проценти од луѓето со напреднат рак ќе страдаат од оваа состојба (која има и други причини, покрај коскените метастази).
Губењето на мобилноста поради фрактури не само што го намалува квалитетот на животот, туку може да ве стави во опасност од други проблеми. Ризикот од згрутчување на крв кај луѓе со рак е веќе зголемен, а неподвижноста го зголемува ризикот од развој на длабока венска тромбоза или пулмонална емболија
Третмани за коскени метастази
Во моментов постојат многу различни опции за лекување на коскените метастази. Некои од општите третмани што се користат за метастатски рак, исто така, можат да ги намалат коскените метастази. Овие третмани може да вклучуваат хемотерапија , целни терапии, моноклонални антитела и лекови за имунотерапија . Исто така, постојат и третмани кои конкретно ги адресираат коскените метастази. Тие вклучуваат:
- Радиотерапија: Радијационата терапија е локална терапија и може значително да ги намали и болката и веројатноста за појава на фрактура.
- Радиофармацевтски производи: Радиофармацевтиката е лек во кој честичка на зрачење е прикачена на друга хемикалија, која потоа може да се инјектира во крвотокот. Примери вклучуваат стронциум-89 и Радиум-223. Бидејќи овие честички на зрачење се пренесуваат преку крвотокот на сите коски во телото, тие можат да бидат особено ефикасни за луѓе со многу или раширени метастази.
- Хирургија: Може да биде потребна хирургија за стабилизирање на фрактура или стабилизирање на оштетените коски за да се спречи фрактура.
- Stereotactic body radiotherapy (SBRT) и терапија со протонски зраци : за една или само неколку метастази (олигометастатична болест), ерадикација на метастазите со третмани како стереотактичка радиотерапија на телото или протонска терапија може да се направи со куративен обид, но ова е многу невообичаено.
- Средства за модифицирање на коските: Овие ќе бидат дискутирани подолу.
Лекови за коскени метастази (агенси за модифицирање на коските)
Постојат две основни класи на лекови кои се користат за лекување на коскените метастази. Тука спаѓаат бисфосфати (како што се Зомета) и деносумаб. Агентите за модифицирање на коските се препорачуваат за лицата со рак на дојка метастатски на коските и често се користат со други солидни тумори (како што е ракот на белите дробови). Обично се потребни други третмани (како што е терапијата со зрачење), заедно со лекови за контрола на болката.
Агентите за модифицирање на коските може да им помогнат на луѓето со рак на неколку начини.
- Тие можат да ги зајакнат коските погодени од метастази за да ги намалат болките и ризикот од фрактури
- Многу од третманите што се користат за рак на дојка и рак на простата, може да го зголемат ризикот од остеопороза, и заедно со коскените метастази ги предиспонираат луѓето кон фрактури. Ова е особено важно бидејќи луѓето сега живеат подолго со рак.
- Поради нивните ефекти врз микросредината на коските, агенси за модифицирање на коските може да го намалат ризикот од појава на коскени метастази на прво место (со рак на дојка и можеби рак на простата досега). Ризикот од коскени метастази беше намален за една третина, додека стапката на смртност се намали за една шестина.
- Во неодамнешните студии во потрага по агенси за модифицирање на коските со рак на белите дробови, се чини дека овие лекови може да го подобрат и прогресијата и вкупното преживување.
Бисфосфонати (Зомета)
Бисфосфонати се лекови кои првпат се користат за лекување на остеопороза и подоцна се забележани да помогнат со коскените метастази. Кога се користат за рак кои се шират на коски, тие можат да вршат двојна должност. Не само што можат да ја намалат коскената загуба, туку и да имаат ефект против рак. Тие работат со потиснување на распаѓањето на коските за да се подобри коскената густина.
Бифосфонатите најчесто се користат за коскени метастази вклучуваат:
- Zometa (золедронска киселина): Zometa е интравенозен лек кој се користи за коскени метастази од многу различни видови на рак.
- Аредиа (памидронат) : Аредиа е интравенски бисфосфонат. Тој е одобрен за рак на дојка и мултипен миелом.
Најчестите несакани ефекти на Zometa и Aredia се благ синдром сличен на грип во првите неколку дена по инфузијата. Други поретки несакани ефекти на бисфосфонати кои се дадени интравенски може да вклучуваат оштетување на бубрезите, ниско ниво на калциум, мускулна, зглобна и / или болка во коските (што може да настане во секое време по третманот), невообичаени фрактури на фемурот и атријална фибрилација. Бисфосфонатите не може да се препорачуваат за лица со бубрежна болест.
Невообичаен, но сериозен несакан настан поврзан со употребата на Zometa (и други бисфосфонати) е остеонекроза на вилицата. Оваа состојба се карактеризира со прогресивно оштетување на површината на коската или кај мандилата или максилата и може да биде предизвик. Не е познато точно колку често се случува состојбата, но постои ризик од околу 2 проценти кај жените кои биле третирани со Zometa како адјувантна терапија за ран стадиум на рак на дојка. Остеонекрозата може да се појави кај сите лекови во категоријата бисфосфонати, но 94 проценти од случаите се наоѓаат со интравенски бисфосфонатни лекови и многу е невообичаено со орални лекови.
Остеонекрозата на вилицата е поверојатна ако луѓето страдаат од заболување на непцата, имаат слаба хируршка хирургија или се подложуваат на стоматолошки процедури како што се извлекување на заби. Постојат некои докази дека распоредот на стоматолошки прегледи на секои три месеци и користење на превентивни антибиотици за процедури како што е екстракција на заби може да го намали ризикот. Опциите за лекување вклучуваат комбинација на хирургија, плакнења, антибиотици и хипербарични третмани со кислород.
Бифосфонатите се исто така одобрени за постменопаузални жени со ран стадиум на рак на дојка. Во клиничките испитувања, Zometa беше пронајден да го намали ризикот од развивање на коскените метастази за една третина и ризикот од смрт за една шестина.
Деносумаб (Xгева и Пролија)
Xgeva и Prolia (denosumab) се моноклонални антитела (антитела направени од човекот) кои можат да ги намалат компликациите (како што се фрактури) поврзани со коскените метастази. Постојат две формулации на оваа дрога, кои имаат поинакви индикации за рак. Тие се даваат со вбризгување на секои четири недели.
Деносумаб дејствува со врзување и инактивирање на рецептор на протеин (RANKL) кој го регулира преуредувањето на коските. Во коските постојат два главни типа на клетки: остеобласти кои предизвикуваат раст на коските, и остеокласти кои ја делат коската. Деносумаб ги инхибира остеокластите и ја зголемува коскената густина.
Во прегледот на студиите од 2016 година, деносумаб беше оценет во три одделни клинички испитувања кои ја разгледуваат неговата улога во ракот на дојката, ракот на простата и третата студија кај луѓе кои имале повеќе миелом или солидни тумори, освен ракот на дојката или рак на простата. Со рак на дојка и рак на простата, деносумаб беше супериорен во однос на Zometa во намалување на ризикот од фрактури поврзани со коскените метастази. Со повеќекратни миеломи и други солидни тумори (како што е деносумаб беше приближно еквивалентен на ефикасноста на Зомета.
Со рак на белите дробови, студијата од 2015 година покажа дека во споредба со Zometa, деносумаб го намалил ризикот од фрактура која се појавила за 17 проценти. Исто така, се чини дека го одложува развојот на коскените метастази, го намалува растот на скелетниот тумор и го подобрува времето на преживување за малку повеќе од еден месец.
Деносумаб, исто така, покажа дека го намалува ризикот од остеопороза поврзана со третманот кај ракот на дојката и ракот на простата (поврзана со употребата на инхибитори на ароматаза кај ракот на дојката и терапијата со дефицит на андрогинот кај рак на простата)
Несаканите ефекти на деносумаб се слични на бисфосфонати, но овие лекови се со поголема веројатност да резултираат со ниско ниво на калциум со долгорочна употреба. Поради оваа причина, често се препорачува земање на додаток на калциум и витамин Д. За разлика од бисфосфонати, деносумаб може да се користи кај луѓе со оштетена функција на бубрезите. Како и кај бисфосфонатите, постои мал ризик од остеонекроза на вилицата со овие лекови.
Упатства за агенси за модифицирање на коските со коскени метастази
Студиите за агенси за модифицирање на коските доведоа до воспоставување насоки за некои видови на рак.
За метастатски рак на дојка, со коскени метастази, Американското друштво за клиничка онкологија препорачува од 2017 г. да им препорачаат на жените да се лекуваат со еден од следниве лекови веднаш штом ќе се открие метастаза на коските:
- Xgeva или Prolia 120 mg субкутано на секои 4 недели
- Aredia 90 mg IV на секои 3 до 4 недели
- Zometa 4 mg IV на секои 12 недели или на секои 3 до 4 недели
За рак на простата, упатствата за клиничка пракса од 2017 година, исто така, препорачале да се стават агенси за модифицирање на коските за време на дијагностиката на коскените метастази. Опциите вклучуваат или:
- Xgeva / Prolia (денсумаб) 120 mg субкутано на секои 4 недели
- Zometa 4 mg IV на секои 12 недели или на секои 3 до 4 недели
Сите други солидни тумори со коскени метастази може да се третираат со еден од следниве:
- Zometa 4 mg IV на секои 3 до 4 недели
- Деносумаб 120 мг субкутано на секои 4 недели
Пред почетокот третман
Пред почетокот на третманот со дезосумаб или бисфосфонати, се препорачува луѓето да имаат темелно стоматолошки испит во потрага по докази за заболување на непцата и дека секоја стоматолошка работа што е потребна треба да се направи пред да се започне со овие лекови.
Крајна линија на коскени лекови за коскени метастази од цврсти тумори
Коскените метастази се предизвик за многу луѓе со метастатски рак и можат да го намалат квалитетот на животот и преживувањето. Агентите за модифицирање на коските се релативно нов пристап и сега се препорачуваат рано по дијагнозата на коскените метастази за многу видови на рак.
Бифосфонатите како што се Аредиа и Зомета може да го намалат ризикот од фрактури, а потоа и причина за болка и неподвижност. Денусомаб е ефикасен во намалувањето на фрактурите, и може да биде малку подобар од бисфосфонати за рак на дојка и простата. И двете класи на лекови носат невообичаен ризик од остеонекроза на вилицата и се препорачува внимателен стоматолошки испит кој бара знаци на заболување на непцата пред да започне со овие лекови.
Покрај намалувањето на ризикот од фрактури, овие лекови можат да помогнат во корекцијата на коскената маса поради хормоналните терапии што се користат за рак на дојка и простата. И двата бисфосфонати и деносумаб се чини дека имаат значителна антиканцерогена активност, зголемувајќи ги придобивките за луѓето кои решаваат да ги користат овие лекови. Всушност, покрај луѓето со метастатски карцином на дојка, Zometa сега се препорачува за рана фаза на рак на дојка како адјувантна терапија за да се намали можноста дека ракот на дојката ќе се прошири на коски на прво место.
> Извори:
> Бет-Тасдоган, Н., Мајер, Б., Хусеин, Х. и О. Золк. Интервенции за управување со остеонекроза поврзана со лекови. Кохранска база на податоци за систематски прегледи . 2017. 10: CD012432.
> Колман, Р. Влијание на коскено-насочени третмани на скелетни морбидитет и опстанок кај ракот на дојката. Онкологија (Вилистон Парк) . 2016. 30 (8): 695-702.
> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, P. et al. Употреба на адјувантните бифосфонати и други агенси за модифицирање на коските кај ракот на дојката: Водич за рак на дојка Онтарио и Упатство за клиничка пракса на Клиничка онкологија. Весник на клиничка онкологија . 2017. 35 (18): 2062-2081.
> Гравалос, В., Родрикез, В., Сабино, А. и др. Клиничка насока на SEOM за коскените метастази од цврсти тумори (2016). Клиничка и Translational Oncology . 2016 година 18 (12): 1243-1253.
> Ѓул, Г., Сендур, М., Аксој, С., Север, А., и К. Алундак. Сеопфатен преглед на Деносумаб за коскена метастаза кај пациенти со цврсти тумори. Тековни медицински истражувања и мислења . 2016. 32 (1): 133-45.