Бидејќи постојат три различни категории на ризик на ново-дијагностициран рак на простата - низок, среден и високо-оптимален третман варира. Во принцип, нашиот пристап е да препорачаме активен надзор на пациенти со низок ризик, семе импланти на мажи со средно-ризични болести, како и семе имплант плус дополнителна терапија за мажи во високоризичната категорија . Овие одлуки беа донесени врз основа на истражувања кои ги споредуваа исходот помеѓу различните третмани.
Хирургија или зрачење?
Сепак, многу експерти не се согласуваат. Традиционално, само два вида терапевтски опции, хирургија или зрачење се претставени од хирурзи и радиотерапии, лекарите кои генерално управуваат со мажи со рак на простата. Активно надгледување или радиоактивни семиња, исто така познати како брахитерапија, често се оставаат надвор од дискусијата.
Со години, фокусот беше ставен на дебатата помеѓу операцијата и зрачењето, прашањето е: "Дали е една опција подобра?" И со "подобро", ние мислиме: кој третман има највисоки стапки на излекување и најнизок ефект врз уринарниот и сексуалниот функција?
Долго време се сомнева дека хирургијата и зрачењето имаат слични резултати, но недостасуваат квалитетни научни споредби за да се утврди дали некој е малку подобар од другиот. Затоа, пациентите и лекарите се потпираа на емоционално и лично размислување за информирано, рационално донесување одлуки.
Сепак, мажите кои бараат одговори сега се благословени со значаен нов развој - објавување на глава-до-глава, рандомизирано клиничко испитување споредувајќи хирургија, зрачење и активен надзор.
Рандомизираните испитувања се посебни затоа што одговараат на одредено прашање проспективно, наметнувајќи елиминирање на предрасудите, продорен проблем со ретроспективни испитувања (повеќе од деведесет и девет проценти од испитувањата кои ја споредуваат хирургијата и зрачењето се ретроспективни).
Причината за толку малку потенцијални испитувања е дека истражувачите мора да најдат пациенти кои се подготвени да го третираат случајно. Во судењето дискутирано подолу, мажите мораа фигуративно да "нацртаат сламки" за да одредат кој ќе биде подложен на операција, зрачење или надзор во процес наречен "рандомизација".
Бројни ретроспективни студии веќе постојат, обидувајќи се да ги споредат резултатите од зрачењето и хирургијата. Меѓутоа, тие се загадени од многу фактори кои предизвикуваат неволји, а еден пример е нееднаква возраст кај пациентите. Типично, помладите мажи се распределени за операција, а постарите мажи се третираат со зрачење.
Споредбите како овие се неправедни, бидејќи е добро познато дека помладите мажи имаат подобри резултати без оглед на тоа кој тип на третман се администрира. До сега, со оглед на тоа што единствените "научни податоци" се ретроспективни податоци добиени од нееднакви групи, лекарите се слободни да изберат што ретроспективна студија ја поддржува нивната лична пристрасност за да ја брани позицијата дека еден третман е подобар од другиот.
Активен надзор
Значи, зошто немаше никакви потенцијални податоци во споредба со операцијата, зрачењето и активниот надзор? Прво, ваквите испитувања се многу скапи. Стотици мажи треба да бидат надгледувани повеќе од десет години.
Второ, тешко е да се најдат мажи кои се подготвени да нацртаат сламки за избор на третман. Трето, бидејќи судењата трае толку долго за да созреат, дизајнирањето на такво судење бара визионерски брилијантност за да се осигура дека прашањето што ќе биде одговорено од судењето сеуште ќе биде релевантно 15 години во иднина.
Колку е тешко како рандомизирани, проспективните испитувања треба да се финансираат и извршуваат, тие се очајно потребни. Отсуството на рандомизирани испитувања речиси секогаш доведува до контроверзии и неодлучност. Без дефинитивни информации, селекцијата на третманот завршува главно од финансиски причини - третманот што плаќа најдобро станува најпопуларен.
Значи, неодамнешното објавување на неколку рандомизирани студии директно споредувајќи ги резултатите од третманот за хирургија, зрачење и активен надзор е навистина историски. Ова се значајни настани што ни овозможуваат конечно да ја дознаеме вистинската крајна линија.
Во септември 2016 година, New England Journal of Medicine објави напис под наслов "10-годишни резултати после мониторинг, хирургија или радиотерапија за локализиран рак на простата". Во ова испитување, 1650 мажи беа случајно назначени за активен надзор, хирургија или зрачење, а потоа следеа десет години. Типот на мажи кои учествувале во испитувањето е типичен за просечниот човек на кој му е дијагностицирана рана фаза на болеста преку скрининг на ПСА . Нивната средна возраст била 62. Медијаната ПСА била 4,8.
Три четвртини од мажите немаат никакво влијание врз нивниот дигитален преглед на простатата, а една четвртина имале палпабилна абнормалност. Малку повеќе од три четвртини од мажите беа Глејсон на шест. Една петтина од мажите биле Глисон 7, а еден од четириесет мажи имал голем Gleason резултат, од 8 до 10.
Откако се согласиле да учествуваат во студијата , мажите биле распоредени за итна хирургија, непосредно зрачење или активен надзор. Оние кои беа задолжени за надзор, редовно се следеа нивната болест, така што третманот може да се започне како што е потребно.
Во текот на следните 10-годишен период на набљудување, околу половина од мажите на надзор биле подложени на одложен третман со хирургија или зрачење. Интересно, повеќето од мажите во надзорот кои се одлучиле за третман го сторија тоа поради емоционални, а не од рационални причини. Со други зборови, тие одлучија да имаат третман, иако во повеќето случаи немаше докази дека нивната болест напредува.
Сите три групи на третман беа следени за смртноста поврзана со рак на простата. По десет години, 17 смртни случаи поврзани со рак на простата се шират рамномерно низ трите групи - стапка од 1 процент во секоја група - додека 169 смртни случаи се случиле од други причини, покрај ракот на простата. Девет од 17 смртни случаи се случиле кај пациенти кои имале почетна оценка од Глисон од 7 или повисока. Смртност беше пријавена кај 8 мажи со Gleason 6, но бидејќи ова судење беше дизајнирано пред многу години, дијагнозата се потпираше на случајна биопсија, наместо слика со мулти-параметарски МРИ. Повеќекратните студии јасно покажаа дека случајната биопсија промашува повисоко ниво на болеста многу почесто отколку мулти-параметрична МНР.
Најважното отстранување од ова испитување беше дека кај сите три групи, немаше разлика во стапката на смртност над 10 години.
Отстранете ја студијата
Значи, според овие нови и многу веродостојни податоци, стапките на смртност од десет години остануваат статистички исти ако пациентот избира хирургија, зрачење или активен надзор. Што е со квалитетот на животот? Еден придружен член на горенаведениот беше исто така објавен во New England Journal на истиот датум, известувајќи за резултатите од квалитетот на животот за секој од трите третмани поврзани со сексуалната и уринарната функција. Во однос на сексуалната функција, две третини од мажите во студијата биле потентни пред да примаат терапија. По една година, процентот на мажи кои ја задржале потенцијата, односно, имале ерекција "доволно цврста за сексуален однос" се следниве:
- Активен надзор = 49 проценти
- Надворешно зрачење = 38 проценти
- Радикална простатектомија = 15 проценти
Една година по започнувањето на студијата, мажите исто така беа прашани за присуството или отсуството на истекување на урина што бараше употреба на влошки. Еден процент од мажите пријавиле употреба на влошки пред почетокот на студијата. Проблемите поради мокрење со прекумерно ноќно време биле исти во сите три групи и останале по третманот. По една година, процентот на оние што употребувале влошки биле:
- Активен надзор = 4 проценти
- Надворешно зрачење = 4 проценти
- Радикална простатектомија = 26 проценти
Комбинирајќи ги резултатите од горенаведените две испитувања, сега можеме да одговориме на прашањето за кој третман има највисоки стапки на излекување со најмало количество несакани ефекти? Хирургијата, зрачењето и активниот надзор го имаат истиот исход на опстанок, но активен надзор произлегува од најмалиот износ на несакани ефекти .
Една од недостатоците што требаше да се забележи во однос на активната надзорна рака во горенаведеното испитување беше дека прогресијата на ракот, односно инциденцата на метастази беше помалку распространета кај мажите кои имале хирургија или зрачење, во споредба со мажите кои биле на надзор-13 наспроти 16 наспроти 33 мажи, соодветно. Затоа, ако целосно го игнорираме квалитетот на животот и ги дефинираме "стапките на лекување" како "слобода од прогресија на ракот", а не "опстанок", групата за надгледување е малку полоша од хирургијата или радиационите групи, без никаква разлика помеѓу операцијата и зрачењето .
Сепак, како што е наведено погоре, еден проблем со толкувања на испитувања кои беа дизајнирани пред 15 до 20 години е тоа што тие се потпираат на потенцијално застарена технологија. Стапките на излекување за хирургија и зрачење се променија многу малку, доколку ги има, во текот на последните 15 години.
Сепак, технологијата за мониторинг кај мажите на активен надзор е значително подобрена со појавата на точни слики со мулти-параметрична МРИ. Модерните слики во голема мера го намалуваат ризикот од исчезнување на неочекувана високо-степенска болест, чест проблем поврзан со мониторингот кој се потпира на надзор со случајни биопсии. Овие денови, мулти-параметрична МНР технологија може да обезбеди точна категоризација за да се намали ризикот од евентуална прогресија на ракот кај мажите кои сакаат да продолжат со активен надзор.
Импланти за радиоактивно семе
Друг значителен технолошки пробив е сознанието дека имплантацијата на радиоактивното семе резултира со повисоки стапки на излекување од нормалното зрачење. Во друга неодамна објавена историска студија која ги споредува резултатите од самото зрачење наспроти радијација плус имплант на семе, се покажа дека стапките на излекување со имплантација на семето се значително повисоки. Сите мажи во ова испитување имале неповолни видови на ризик од рак на простата со среден ризик или висок ризик.
Пет години по третманот, стапката на излекување само за радијација изнесуваше 84 проценти, додека стапката на излекување за радијација и nd семиња беше 96 проценти. По девет години, предноста за семиња беше уште поостра. Без семиња, стапката на лекување изнесуваше само 70 проценти, додека 95 проценти од мажите кои примаа комбинација на зрачење плус семиња останаа излекувани.
Јасно, имплантите на семе значително ја зголемуваат стапката на излекување. Постои уште едно ново испитување кое испитува како имплантите на семето се сами по себе, без никакво зрачење. Ова испитување испитувало 558 мажи рандомизирани меѓу зрачење плус семиња наспроти семиња. Просечниот Gleason резултат беше 7 и PSA беше генерално помалку од 10. Пет години по третманот, стапката на излекување беше идентична во двете групи 85 и 86 проценти, соодветно.
Долготрајните несакани ефекти, сепак, беа помали само со семиња, 7 проценти наспроти 12 проценти од мажите кои примале комбинација. Ова испитување покажува дека зрачењето што се додава на семињата е непотребно и потоксично од зрачењето кое го дава самиот себе.
Толкување на податоци
Што треба вие како пациент да земете од овие податоци? Со оглед на 3 категории на рак на простата, за оние кои се вклопуваат во профилот, активниот надзор е генерално најдобар почетен чекор за мажи со ниско-ризична болест. Има најмалку несакани ефекти и истиот исход на смртност како и оние кои избираат хирургија или зрачење. Сега, кога имаме прецизен начин да ги скенираме овие луѓе за висококвалитетна болест со мулти-параметарски МРИ, активниот надзор станува уште попривлечна опција.
Мажите со среден и висок ризик на рак на простата треба да се третираат со семе имплант. Треба сериозно да се доведува во прашање потребата од дополнително зрачење. Сега со веродостојни податоци за поддршка на овие помалку инвазивни пристапи, и неизвесноста и вчудоневиденоста околу изборот на третманот можат да бидат значително ублажени.
> Извори:
> Американското здружение за рак. Стапки на преживување за рак на простата.
> Cooperberg MR. Долгорочен активен надзор за рак на простата: одговори и прашања. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Хамди ФК, Донован Ј.Л., Лејн Ј.А., сор. 10-годишни резултати по следење, хирургија или радиотерапија за локализиран рак на простата. N Engl J Med. 2016.