Потрагата да се елиминира доцната стентна тромбоза
Новата стент технологија се развива со вртоглаво темпо. Дури и кардиолози може да имаат проблеми со одржувањето на сето тоа право. Еве еден брз буквар за поновите видови на стентови кои се во развој, и зошто се потребни подобрени стентови.
Што треба да сторат стентите?
Целта на стентот е да помогне во спречувањето на рестенозата во коронарна артерија (или било која артерија) по ангиопластика на атеросклеротична плака .
Со ангиопластика, балон катетер е пренесен низ областа на опструкција во артерија, а балонот е надуен за да ја скрши плочата и да ја ослободи блокадата. Стент е метално скеле кое е распоредено во времето на инфлацијата на балонот кое дава механичка поддршка и помага да се отвори ново-третираната артерија.
Рана еволуција на технологијата за стент
Кога првпат биле употребени стентови, тие биле успешни во намалување на ризикот од рестеноза по ангиопластика за околу половина, од околу 20% до околу 10% во 12 месеци по процедурата. (Рестенозата, кога се јавува, обично се јавува во рок од една година.)
Во обид да се намали стапката на рестеноза уште повеќе, програмерите за стентови почнаа да ги прекриваат голите метални сентиенти со полимери кои содржат лекови насочени кон инхибирање на раст на ткивото на местото на стентот. Овие стентови се нарекуваат стентови за елиминација на лекови, или DES. Спротивно на тоа, оригиналните стентови со облик без лекови биле познати како голи метални стентови, или БМС.) ДЕС биле развиени со употреба на голем број лекови, главно паклитаксел, еверолимус или зотаролимус.
DES биле доста успешни во намалувањето на рестенозата на околу 5-6% во една година. Меѓутоа, во рок од неколку години откако ДИС стана "златен стандард" за терапија со стент, се појави нов проблем - доцната тромбоза.
Проблемот на доцната тромбоза
Стентна тромбоза е формирање на згрутчување на крвта во артеријата на местото на стентот.
Тромбозата е различна од рестенозата, што е повторното зголемување на ткивото. Рестенозата е сигурно проблем, но барем кога се јавува, има тенденција да се појавува постепено, така што обично има време да се третираат. Спротивно на тоа, стентната тромбоза има тенденција да се појави одеднаш, без предупредување. Стентната тромбоза најчесто води кон целосна прилика на артеријата, и на тој начин има тенденција да произведе миокарден инфаркт (срцев удар) или ненадејна смрт .
Проблемот на рана тромбоза (згрутчување на крвта што се случуваат денови до недели по стентирање) беше препознаен во многу раните денови на стентирање, и успешно се обрати со администрирање на моќна анти-тромбоцитна терапија неколку месеци по стентирањето. Со користење на BMS, овој пристап се чини дека е доволен.
Сепак, во рок од неколку години од широката употреба на ДЕС, беше откриен проблемот со доцен стент тромбоза - т.е. ненадејна тромбоза на местото на стент кој се јавува една или две години по процедурата. Доцната стентна тромбоза е исто толку катастрофална колку и почетокот на стентната тромбоза. За да се намали ризикот, кардиолозите сега пропишуваат анти-тромбоцитна терапија најмалку една година по стентирањето, и ако е можно многу подолго (можеби засекогаш).
Бидејќи употребата на силни анти-тромбоцитни лекови себе носи ризик, проблемот со доцната стентна тромбоза доведе стентови на програмери во потрага да изнајдат нов вид стент што го елиминира или барем го намалува овој проблем.
Понови технологии за стент
Водечката теорија за тоа зошто ДЕС може да предизвика доцен стент тромбоза (со оглед на тоа што ДЕС не предизвикува овој проблем) се фокусира на полимерниот слој кој се користи на овие стентови. Целта на полимерната обвивка е да се одржи лекот и да се ослободи постепено во период од недели или месеци со цел да се спречи раст на ткивата и рестеноза. Откако ќе се ослободи лекот, полимер не служи за понатамошна намена.
Истражувачите сега веруваат дека полимерните премази на DES можат самите да го зголемат воспалението и да го одложат заздравувањето на местото на поставување на стентот, со што се зголемува ризикот од стентна тромбоза.
Тие презедоа три општи пристапи за решавање на овој проблем, а неколку компании сега развиваат нови стентови кои ги користат сите три од овие пристапи.
1) "Подобри" издржливи полимери. DES сега се достапни со користење на ажурирана полимерна технологија. Овие нови полимери изгледа дека предизвикуваат помалку воспаление и овозможуваат подобро заздравување на ткивото на местото на лекување. Се верува дека значително го намалуваат ризикот од доцната тромбоза. Овие стентови - кои вообичаено се нарекуваат "втора генерација DES" - сега се во широка употреба низ целиот свет.
2) Биоабсорбирани полимери. ДЕЗ (развиени и произведени во САД) веќе неколку години се достапни во Европа кои користат полимерни премази кои се апсорбираат (исчезнуваат) во рок од неколку месеци, оставајќи го голиот метален стент. Со други зборови, овие стентови ги нудат придобивките од DES за првите неколку месеци (кога рестенозата обично се јавува), а потоа тие стануваат BMS, со намален ризик од доцната тромбоза. Во октомври 2015 година, стентот Synergy (Boston Scientific) стана првиот биотензивен полимер стент одобрен во САД.
Беа спроведени неколку студии споредувајќи го биоабсорбирачкиот полимер DES со првата и втората генерација на DES. Во споредба со првата генерација на DES, доцната тромбоза со стент е намалена со втората генерација DES и со биозапирачки полимер DES. Сепак, во овој момент нема индикации дека биоабсорбирачкиот полимер DES е подобар од втората генерација DES.
Понатаму, барем досега, и ДЕЗ од втората генерација и новиот полимер DES, сепак, бараат продолжена терапија со лекови против тромбоцити.
3) биореорбибилни стентови. Стентите се во развој, кои се целосно биоразградливи - односно, целиот стент се реапсорбира и на крајот исчезнува целосно. Се верува дека придобивките обезбедени со стентирање (ефектот од скелето) веќе не се потребни девет до 12 месеци по процедурата - стентот не служи за понатамошна намена. Па, зошто да не отидеш? Развиени се неколку верзии на биорезорзибилни стентови и се во активни клинички испитувања.
Во крајна линија
Сите неверојатни инженери кои ги гледаме денес во стентната технологија секако се импресивни, и се чини веројатно дека порано или подоцна ќе има достапни стентови кои се блиску до елиминирање на рестенозата и тромбозата. Но, треба да се задржиме неколку работи во перспектива.
Прво, сите овие активности и сите овие инвестиции во стентната технологија се насочени кон решавање на два проблеми (рестеноза и стентна тромбоза) кои самите се предизвикани од нашите обиди за лекување на коронарна артериска болест (CAD) со ангиопластика и стентови. Ако на прво место немаше "потреба" да се направи ваква постапка, овој монументален напор нема да биде неопходен.
И второ, додека кардиолозите станаа многу брз за да препорачаат инвазивен третман за CAD, треба да имаме на ум дека стентите навистина не се покажале како значително да го намалат ризикот од срцеви напади или смрт кај повеќето пациенти со стабилен CAD. Пред да се согласите за стент, треба да разговарате со вашиот доктор за тоа дали стентот навистина ќе биде корисен за вашата иднина или, наместо тоа, дали само ќе додадете нов проблем со хроничниот рак на оној што веќе го имате.
Извори:
Бангалор С, Токлу Б, Аморосо Н, и сор. Голи метални стентови, трајни полимерни елуцирачки стентови и биоразградливи полимерни елуцирачки стентови за коронарна артериска болест: мешана анализа на мешан третман. BMJ 2013; 347: f6625.
Наваресе ЕП, Танџун К, Класен Б, и сор. Резултатите од безбедноста и ефикасноста на првата и втората генерација на издржливи стентови на полимерни лекови и биоразградлив полимер биолимус елуцирачки стентови во клиничката пракса: сеопфатна мрежна мета-анализа. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Биоразградливите стентови за елиминација на полимерни лекови го намалуваат ризикот од стентна тромбоза на 4 години кај пациенти кои се подложени на перкутана коронарна интервенција: збирна анализа на индивидуални податоци за пациентите од ИСАР-ТЕСТ 3, ИСАР-ТЕСТ 4 и ЛИДЕРР рандомизирани испитувања. Eur Heart J 2012; 33: 1214.