Сè што треба да знаете за хепатореналниот синдром

by Вераиш Шохан, д-р Веришаш Чаухан, лекар одобрена од одборот

Оваа компликација на заболувањето на црниот дроб може да предизвика оштетување на бубрезите

Преглед

Човечките органи не ги извршуваат своите одговорности во изолација. Тие комуницираат едни со други. Тие зависат едни од други. Разбирањето на функцијата на органот бара да се разбере улогата на другите органи. Човечкото тело е како навистина комплициран оркестар. Ако само сакавте да слушате поединечни музичари, можеби не ја ценат симфонијата.

Откако ќе го разбереме овој важен концепт, полесно е да се сфати дека проблемите со функцијата на еден орган може негативно да влијаат на друг.

Дефиниција на хепаторенален синдром (HRS)

Како што сугерира терминот, зборот "хепато" се однесува на црниот дроб, додека "бубрежниот" се однесува на бубрегот. Оттука, хепатореналниот синдром подразбира состојба во која заболувањето на црниот дроб води до заболување на бубрезите или во екстремни случаи, комплетна бубрежна инсуфициенција .

Но, зошто треба да знаеме за хепаторенален синдром? Болеста на црниот дроб е прилично честа субјект (мислите на хепатитис Б или Ц, алкохол, итн.). И во универзумот на заболување на црниот дроб, хепатореналниот синдром не е невообичаена состојба. Итак, според една статистика, 40 отсто од пациентите со цироза (скршен, смален црн дроб) и асцит (акумулација на течност во стомакот што се случува кај напредната болест на црниот дроб) ќе развијат хепаторенален синдром во рок од 5 години.

Фактор на ризик

Почетниот фактор во хепатореналниот синдром е секогаш некој вид на заболување на црниот дроб.

Ова може да биде сè што се движи од хепатитис (од вируси како хепатитис Б или Ц, лекови, автоимуни заболувања и сл.), До тумори во црниот дроб, до цироза, или дури и од најстрашните форми на заболување на црниот дроб, асоцирани со брзиот пад на функцијата на црниот дроб, наречена фулминантна хепатална инсуфициенција. Сите овие состојби може да предизвикаат болест на бубрезите и откажување на бубрезите со различни нивоа на сериозност кај пациентот со хепаторенален карцином.

Сепак, постојат некои јасно идентификувани и специфични фактори на ризик кои значително ги зголемуваат шансите некој да развие откажување на бубрезите поради заболување на црниот дроб.

Инфекција на абдоминалната празнина (која понекогаш може да се случи кај луѓе со цироза), наречена спонтан бактериски перитонитис (СБП)
Крварење во цревата, што е честа појава кај пациенти со цироза од крвни садови, кои на пример излегуваат во езофагусот (езофагеални вариксини)

Вода апчиња (диуретици како фуросемид или спиронолактон), кои се дадени на пациенти со цироза и преоптоварување со течност, не предизвикуваат хепаторенален синдром (иако тие може да ги повредуваат бубрезите на други начини).

Прогресија на болеста

Механизмите со кои болеста на црниот дроб создава проблеми со функцијата на бубрезите се смета дека се поврзани со "пренасочувањето" на снабдувањето со крв подалеку од бубрезите и во останатиот дел од органите на абдоминалната празнина (таканаречената " спланхична циркулација ").

Еден главен фактор кој го одредува снабдувањето со крв во кој било орган е отпорот со кој се соочува крв што тече до тој орган. Оттука, врз основа на законите на физиката, потесниот крвен сад, толку е поголем отпорот што ќе го создаде на протокот на крв .

Како пример, замислете ако се обидувавте да пумпате вода преку две различни црева за градина користејќи еднаков притисок (кој во човечко тело е генериран од срцето).

Ако и двете црева имаа лумени кои беа со иста големина / калибар, би се очекувало да потекнуваат еднакви количини на вода. Сега, што ќе се случи ако едно од овие црева е значително пошироко (поголем калибар) од другите? Па, повеќе вода ќе преферира да тече низ поширокото црево поради помал отпор што водата се среќава таму.

Слично на тоа, во случај на хепаторенален синдром, проширувањето (дилатација) на одредени крвни садови во абдоминалната спланхична циркулација пренасочува крв подалеку од бубрезите (чии крвни садови се стегаат). Иако ова не мора да продолжи во различни линеарни чекори, заради разбирање, еве како можеме да го наброиме ова:

Чекор 1 - првичното активирање е нешто што се нарекува портална хипертензија (зголемување на крвниот притисок кај одредени вени што ја испушта крвта од стомакот, слезината, панкреасот, цревата), што е честа појава кај напредните пациенти со заболување на црниот дроб. Ова го менува протокот на крв во циркулацијата на абдоменот на организмот преку проширување на снопничките крвни садови заради производство на хемикалија наречена " азотен оксид ". Ова е произведено од самите крвни садови и е иста хемикалија што научниците ја искористиле за да создадат лекови како Виагра.
Чекор 2 - Додека горенаведените крвни садови се шират (а со тоа и претежно добиваат повеќе крв да тече низ нив), постојат крвни садови во бубрезите кои почнуваат да се стегаат (со што се намалува нивното снабдување со крв). Деталните механизми за ова се надвор од опсегот на овој член, но се смета дека се поврзани со активирање на таканаречениот ренин-ангиотензин систем.

Овие промени во протокот на крв потоа кулминираат и произведуваат релативно брзо опаѓање на функцијата на бубрезите.

Дијагноза

Дијагнозата на хепатореналниот синдром не е директен тест на крвта. Обично лекарите ја нарекуваат дијагноза на исклучување . Со други зборови, обично треба да се разгледа клиничката презентација на пациент со заболување на црниот дроб кој претстава со инаку необјаснета бубрежна инсуфициенција. Предуслов за дијагноза би бил дека лекарот ќе треба да исклучи дека бубрежната инсуфициенција не е резултат на било која друга причина (дехидратација, ефект на лекови кои може да му наштетат на бубрезите како НСАИЛ болка , имун ефект на хепатитис Б или Ц вируси, автоимуни болест, опструкција и сл.). Откако таа состојба е исполнета, започнуваме со потврдување на намалувањето на функцијата на бубрезите, гледајќи одредени клинички карактеристики и тестови:

Покачено ниво на креатинин во крвта, поврзано со намалување на стапката на филтрирање на бубрезите (GFR)
Пад во излез на урина
Ниско ниво на натриум присутно во урината
Бубрежен ултразвук, кој не мора нужно да покаже ништо, но може да исклучи други причини за бубрежна инсуфициенција кај пациент кој се претпоставува дека има хепаторенален синдром
Тестирање за крв или протеини во урината. Непостојани / минимални нивоа ќе ја поддржат дијагнозата на хепатореналниот синдром
Одговорот на терапијата исто така се користи како ретроспективен "сурогатен тест" за дијагноза. Со други зборови, ако функцијата на бубрезите значително се подобрува по "хидратација" (што може да вклучи давање на пациентот интравенски течности или протеинска инфузија на албумин), помалку е веројатно дека ќе биде хепаторенален синдром. Всушност, отпорноста кон овие конзервативни терапии обично предизвикува сомневање за постоење на хепаторенален синдром

Сакам да нагласам дека дури и дијагностицирање на откажување на бубрезите не е секогаш секогаш лесно кај пациент со напредна болест на црниот дроб или цироза. Ова е затоа што најчестиот тест врз кој зависиме за да ја процениме функцијата на бубрезите, серумското ниво на креатинин, не може да се подигне премногу кај пациентите со цироза на прво место. Затоа, само гледањето на серумското ниво на креатинин може да го доведе во заблуда дијагностичарот, бидејќи тоа ќе доведе до потценување на сериозноста на бубрежната инсуфициенција. Затоа, други тестови како 24-часовен клиренс на креатинин на урина може да бидат неопходни за да се поддржи или да се побие нивото на бубрежна инсуфициенција.

Видови

Откако дијагнозата ќе се потврди со користење на горенаведените критериуми, лекарите ќе го класифицираат хепатореналниот синдром во тип-I или тип-II. Разликата лежи во тежината и текот на болеста. Тип I е потешкиот вид, поврзан со брзо и длабоко (над 50%) намалување на бубрежната функција за помалку од 2 недели.

Третман

Сега кога ние разбираме дека хепатореналниот синдром е исклучен од болести на црниот дроб (со портална хипертензија како агент провокатор), лесно е да се разбере зошто лекувањето на основната болест на црниот дроб е врвен приоритет и суштината на лекувањето. За жал, тоа не е секогаш можно. Всушност, може да постојат ентитети за кои не постои третман или, како што е случај со фулминантна црнодробна инсуфициенција, каде третманот (освен трансплантацијата на црн дроб) не може да функционира. Конечно, постои фактор на време. Особено кај HRS тип I. Оттука, иако заболувањето на црниот дроб може да се излечи, може да не биде можно да се почека за третман кај пациент со бубрези кои брзо пропаѓаат. Во тој случај, потребни се лекарства и дијализа . Еве неколку избори што ги имаме:

Во последниве години, има некои добри докази за улогата на новиот лек наречен терлипресин. За жал, тоа не е лесно достапно во Соединетите Американски Држави, иако неговата употреба се препорачува во најголемиот дел од светот за третман со хепаторенален синдром. Она што овде го добиваме е или лек наречен норепинефрин (вообичаен лек кој се користи во ICU за да се зголеми крвниот притисок кај луѓе со прекумерен низок крвен притисок од шок), како и "коктел режим", кој вклучува 3 лекови, наречен окреотид, midodrine и албумин (главен протеин присутен во крвта).
Доколку овие лекови не функционираат, интервентна процедура наречена ТИПС (трансјугуларна интрахепатична портасистемска шант) може да биде од корист, иако тоа доаѓа со сопствени проблеми.
Конечно, ако сето тоа не успее и бубрезите не се опоравуваат, дијализата може да биде неопходна како "мост терапија" се додека болеста на црниот дроб не може да се реши дефинитивно.

Вообичаено, ако лековите опишани погоре не работат во рок од две недели, третманот може да се смета за залуден и ризикот од смртта драстично се зголемува.

Превенција

Зависи од. Ако пациентот има познато заболување на црниот дроб со компликации кои се препознаени преципитати (како што е опишано погоре во делот за високо ризични пациенти) од хепаторенален синдром, одредени превентивни терапии може да функционираат. На пример, пациентите со цироза и течност во абдоменот (наречен асцит), може да имаат корист од антибиотик наречен норфлоксацин. Пациентите може да имаат корист и од интравенозната репликација на албумин.

> Извори:

> Инциденца, предиктивни фактори и прогноза на хепатореналниот синдром кај цироза кај асцит. Gines et al. Гастроентерологија. 1993 Jul; 105 (1): 229-36.

> Терлипресин во хепаторенален синдром: Доказ за моментални индикации. Rajekar et al. J. Gastroenterol Хепатол. 2011 Jan; 26 Suppl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> Примарна профилакса на спонтан бактериски перитонитис го одложува хепатореналниот синдром и го подобрува преживувањето кај цирозата. Фернандез Ј. Гастроентерологија. 2007 септември; 133 (3): 818-24. Epub 2007 3 јули.