Кога здравственото осигурување одбива да покрие посета на ЕР
Ако сте само го исечете прстот во трпеза, сосема е јасно дека просторијата за итни случаи треба да ви биде следната станица. Но, не сите итни случаи се сосема јасни.
Собите за итни случаи се најскапи места за лекување, така што осигурениците сакаат своите членови да користат други, пониски трошоци, вклучувајќи итни центри за грижа или канцеларија на даватели на примарна здравствена заштита.
Кога пациентите користат не-ER објекти, тоа е помалку скапо за осигурителот, а тоа преведува во пониски вкупни здравствени трошоци и пониски премии за осигурување - за секого. Но, во случај на ситуација која ја загрозува животот или екстремитетите, состанокот за итни случаи најверојатно ќе биде единственото место што е соодветно опремено за да се справат со одредени ситуации.
И загатката е во тоа што повеќето луѓе не се обучени за итна медицина, па ако се сомневате во сериозноста на медицинската состојба, погрешно на страната на претпазливост (т.е. да се оди во собата за итни случаи) обично изгледа како најмудро решение.
Химна создава контроверзии со нови ER правила
Во најголем дел, осигурениците плаќаат за оние патувања во собата за итни случаи. Но, химната предизвика контроверзии со новите правила во Грузија, Индијана, Мисури и Кентаки (ефективна 1 јули 2017 година), со што се префрли цената на ЕР посети на пациентот, ако прегледот на барањето утврди дека ситуацијата не беше итна ситуација по сите.
Пациент профилизиран од Vox отиде во собата за итни случаи во Кентаки со изнемоштени болки во стомакот и треска. Нејзината мајка, поранешна медицинска сестра, ја советуваше да оди во собата за итни случаи, бидејќи нејзините симптоми беа поврзани со апендицитис , што се смета за медицински итен случај. Но, се покажа дека таа имала цисти на овариумите, нешто што само укажувало откако медицинската нега била обезбедена во ЕР.
Химна потоа ѝ испратила сметка за повеќе од 12.000 долари, велејќи дека нејзиното барање било одбиено бидејќи користела итна соба за не-итна нега. Пациентот се жалел, забележувајќи дека немал начин да знае дека нејзината болка не била итна, додека ЕР лекарите ја дијагностицирале. На крајот, по нејзината втора жалба (и откако пациентот разговараше за својата приказна со Vox), Химна ја плати сметката.
ЕП сметки често предизвикува главоболки
Новите правила на химната веројатно влијаат на многу други пациенти во овие четири држави. Но изненадувачките медицински сметки предизвикани од патувањето до ЕР не се нови.
Некои држави имаат слични правила за запишување на Medicaid, со повисоки копии за не-итна употреба на просторијата за итни случаи (иако во согласност со правилата на Medicaid, копиите се сè уште номинални кога се споредуваат со трошоците за нега што се предвидени во ER).
И луѓето кои ненамерно се наоѓаат во ЕР што се надвор од мрежата на нивниот план за осигурување, можат да завршат со значителни медицински сметки, и покрај фактот дека АЦА бара неодбранбени здравствени планови за покривање на итната грижа надвор од мрежата како да е во- мрежа.
Овие побарувања веќе долго време биле предмет на надзор, со осигурениците двојно проверување за да се осигура дека грижата всушност била итна ситуација пред да ги плати сметките за ЕР надвор од мрежата.
И дури и ако осигурителот го плати барањето како да е во мрежа, не-обврзувачката ER не е обврзана да ја прифати исплатата на осигурувачот како плаќање во целост, бидејќи ER нема договор со осигурувачот и може да го балансира на сметка на пациентот за делот од сметката оставена откако осигуреникот плаќа. Доколку се работи за објект во мрежа, ЕР ќе треба да отпише дел од сметката, според условите на договорот со осигурителот. Но, нема такво барање за капацитети надвор од мрежата.
Природата на итна медицинска грижа им отежнува на пациентите да скокаат низ осигурителни кругови кои инаку би биле прилично директни.
Во не-итни ситуации, луѓето редовно ја повикуваат нивната осигурителна компанија да побараат претходно овластување или да се провери кај лекар од примарната здравствена заштита или медицинска сестра за да видат каква грижа е препорачана. Но, во итен случај - или она што се чини дека е итен случај, од гледна точка на пациентот - тие работи може да се занемарат.
И во најголем дел, тоа е начинот на кој треба да биде. Ако вашиот сопружник има мозочен удар, не треба да се грижите за повикувањето на вашата осигурителна компанија - вие би требало да повикате 911 или да стигнете до ЕР што е можно побрзо.
Но, кога потрошувачите слушнат приказни за осигурителни компании кои негираат сметки за ЕР, бидејќи осигурителот подоцна смета дека ситуацијата не е итна, тоа е разбирливо загрижувачко. Пациентот во статијата на Вокс забележал дека по искуството што ја имала со нејзината ЕР-сметка и со одбивањето на Химна, во иднина таа "ќе оди во примарната здравствена заштита и ќе мора да ја присили во брза помош во собата за итни случаи. "
Разбирање на вашата политика - пред да биде вонредна состојба
Колку повеќе знаете за тоа како функционира вашиот план за здравствено осигурување, толку подобро ќе бидете подготвени за ситуации кога ќе завршите со потребата да ја користите вашата покриеност. Значи, првиот чекор е внимателно да ја прочитате и разберете вашата политика. Луѓето имаат тенденција да го држат во фиока и да заборават за тоа додека не треба да го користат, но нема време за тоа во итна ситуација. Значи, во време кога не се соочувате со неизбежна потреба за здравствена заштита, седнете со вашата политика и бидете сигурни дека разберете:
- Трошоците за одземање и надвор од џебот на вашиот план и било која копија што се однесува на посети на ЕР (имајте во предвид дека некои политики ќе се одречат од копијата ако на крајот ќе бидете примени во болницата преку ЕР, а цената ќе се примени на Вашите одбитоци - овие се работи за кои ќе сакате да разберете однапред, затоа јавете се на осигурителната компанија и поставувајте прашања ако не сте сигурни како функционира вашиот план).
- Без разлика дали вашиот план покрива надвор од мрежата , и ако е така, дали има ограничување на трошоците за нега од надвор од мрежата. Дополнително, ако има повеќе од еден ЕР во вашата област, ќе сакате да одредите кои се во мрежата на вашиот план и кои не се, бидејќи тоа не е нешто за што сакате да се грижите во вонредна ситуација.
- Дали вашиот план има правило што би резултирало со одбивање на барањето за не-итна употреба на ER. Ако е така, запознајте се со дефиницијата за итни случаи на осигурителот наспроти не-итен случај. Ако упатствата не изгледаат јасно, јавете се кај осигурителот за да разговарате за тоа со нив, за да можете да разберете што се очекува од вас во однос на видот на објектот што треба да го користите во различни ситуации (химната ги посочи упатствата во писмото што го испратија за членови во 2017 година, кога нивните нови правила во Грузија, Индијана, Мисури и Кентаки стапиле на сила).
- Какви барања на осигурителот се однесуваат на претходно овластување за следните медицински процедури кои произлегуваат од посетата на ЕР.
Што треба да направите ако добиете неочекуван нацрт-закон?
Ако добиете сметка поголема од очекуваната по посетата на ЕР, посетете ја до осигурителот и бидете сигурни дека ќе разберете сè за сметката. Дали е балансирана сметка од надвор од мрежата ER? Или тоа е одбивање на тврдењето, бидејќи вашиот осигурител смета дека вашата ситуација не е вонредна состојба? Поранешниот има тенденција да биде многу почеста, но исто така, за жал, е ситуацијата каде што пациентот има помалку во начинот на регрес.
Ако сте примиле билансна сметка од ER-мрежа надвор од мрежата (т.е. вашиот осигурител има платено дел од побарувањето, но ER ви ве наплаќа за остатокот од неа, а не отпишете било која од обвиненијата, бидејќи тие немате договор со вашиот осигурител), постојат неколку работи што ќе сакате да ги направите:
- Проверете кај одделот за осигурување на вашата држава за да видите дали постојат закони или прописи за заштита на потрошувачите во вашата држава кои се однесуваат на платежно биланс во итни ситуации. Не постои федерална регулатива со која се спречува рамномерно наплата од давателите на услуги надвор од мрежата, но некои држави го решат проблемот .
- Ако нема нешто што вашата држава може да го направи, директно допрете до директната мрежа надвор од мрежата и проверете дали ќе преговараат со вас. Тие можат да бидат подготвени да прифатат помал износ како плаќање во целост.
Ако сте примиле известување дека вашето барање е одбиено, бидејќи вашиот осигурител утврдил дека вашата ситуација не е итна (и мислите дека тоа е, всушност, итна ситуација или барем една во која претпазливо лице би го сметало итен случај), имате повеќе слобода во однос на жалбениот процес:
- Ако Вашиот план не е дедо, ACA ти гарантира право на внатрешен процес на жалба, и ако осигурувачот сè уште го негира вашето барање, исто така имате пристап до надворешен преглед од страна на независна трета страна (тука е резиме за тоа како жалбите процесот на работа).
- Можете да почнете со започнување на внатрешниот процес на жалба со вашиот осигурител, а исто така со допирање до одделот за осигурување на вашата држава за да видат дали имаат какви било упатства за вас.
- Следете го она што се случува за време на процесот на жалби, вклучувајќи ги имињата на луѓето со кои разговарате и сите пораки што ги добивате од осигурителот. Исто така, ќе сакате да ја задржите болницата во јамката, бидејќи можеби ќе треба да достават дополнителни информации до друштвото за осигурување со цел да покажат дека вашата ситуација гарантира патување до ЕР.
- Ако внатрешните и надворешните жалби се неуспешни, ќе сакате да се обратите на ситуацијата со болницата. Тие може да бидат подготвени да ја намалат сметката или да воспостават планови за исплата на плата.
Контроверзноста околу изненадувачките сметки
Вестите за новите ЕР насоки на Гимна во Грузија, Индијана, Мисури и Кентаки се соочија со негодување од пациентите и потрошувачите. Американскиот колеџ за лекари за итни случаи се наметнува со видео создадено за да ги потенцира недостатоците во системот што во суштина им наметнува на пациентите разбирање на она што е и не е итен случај, кога некои ситуации едноставно не можат да се проценат без да се извршат тестови.
Химна соопшти дека нивниот пристап е заснован на јазик кој веќе беше во нивните договори и дека стандардот "разумно толкување" отсекогаш бил користен, но сега се спроведува (т.е. ако "разумниот маж" смета дека е итен случај, тогаш тоа е итен случај). Но, јасно, ова е контроверзен потег. Пациентите, давателите на здравствени услуги и застапниците на потрошувачите се загрижени дека практиката може да се прошири и на повеќе осигурителни компании, оставајќи ги пациентите неодлучно (во многу несоодветно време) за тоа дали да бараат заштита во ЕР, што резултира со потенцијално послаби здравствени резултати. Но, химната, а можеби и другите осигуреници кои треба да следат, е фокусирана на усовршување на трошоците за здравствена заштита - задача која практично сите се согласуваат е неопходна, но малкумина се согласуваат за тоа како да се остварат.
И покрај тоа што тврдењата за одбивање на ретроактивно утврдената ненаменска употреба на ЕР предизвикуваат конфузија и загриженост, прашањето за изненадување на медицинските сметки по посетата на ЕР е тековен проблем кој далеку ја предводи новата политика на Ансаммот. Индивидуалните држави работат на решавање на ова прашање во некои случаи, но тоа останува проблем во многу области во земјата.
Иако решенијата изгледаат очигледни кога се гледа од гледна точка на пациентот или потрошувачот, тоа е предизвик да се донесат сите засегнати страни на одборот. Засега, потрошувачите треба да разберат што е можно повеќе за тоа како функционираат нивното покривање и какви се нивните жалбени права ако се најдат себеси со неочекувани сметки по посетата на ЕР.
> Извори:
> Американски колеџ за итни лекари. Лекарите за итни случаи ги изложуваат штетната политика за итна нега на химната со ново видео. 17 јануари 2018 година.
> Центри за услуги на Medicare и Medicaid. Интерни тврдења и приговори и преглед на надворешен преглед. 12 април 2017 година.
> Национална асоцијација на комисионери за осигурување, мапа: држави и јурисдикции.
> Поллиц, Карен. Кајзер семејство Фондацијата. Изненадување медицински сметки. 17 март 2016 година.