Дали лековите од понова генерација ги сменија правилата за придржување кон ХИВ?
Придржувањето кон дрога останува клучна компонента за успешно лекување и управување со ХИВ инфекцијата. За разлика од хроничните лекови кои се користат за лекување на болести како што се срцеви заболувања или дијабетес-кои бараат помалку од 70% придржување за постигнување на клинички цели - антиретровирусна терапија (или АРТ) бара речиси совршена приврзаност за одржување на вирусна супресија и спречување на предвремен развој на лекот отпор .
Но, со оглед на тоа што сега имаме понова, подобрена генерација на антиретровирусни лекови , дали правилата се исти?
95% приврзаната мантра
Упатствата за третман на ХИВ традиционално диктираат дека пациентите треба да одржуваат поголема од 95% придржување за да обезбедат одржлива супресија на вирусот. За режимот на лекување еднаш дневно, кој преведува околу 14 дена повремено, пропуштени дози во текот на една година.
Сепак, некои почнаа да тврдат дека "95% мантра" се базира на податоците собрани во доцните 1990-ти, кога режимите на лекови беа посложени и лековите имале далеку пократки полуживоти. Додека има малкумина кои со право би прокламирале 85% или дури 90% како "нов" стандард на придржување, многумина веруваат дека потребата да се предадат или стигматизираат пациенти за помалку од совршена, не е близу толку императив како што беше пред 10 години.
Сепак, постојат многу луѓе кои веруваат дека намалувањето на прагот на придржување (или дури и да се сугерира промена) е грешка, овозможувајќи нивоа на лизгање што ќе се зголемат само со текот на времето.
Постојат докази за поддршка на овој аргумент. Според податоците подготвени од страна на американските центри за контрола на болести и превенција (ЦДЦ), приближно 30% од Американците на АРТ не се во можност да постигнат вирусна супресија. Повеќето се согласуваат дека неоптималната приврзаност игра клучна улога во ова, додека други студии покажуваат дека почитувањето традиционално опаѓа по првиот месец на меден месец по започнувањето на АРТ.
Сепак, има доволно докази за да се поддржи дека лековите од понова генерација се многу повеќе "простувачки" доколку се работи за отпор, особено "засилени" лекови кои можат да одржат поголеми концентрации на лекови во плазмата во подолг временски период.
Но, дали е доволно докази за повикување на олеснување на практиките на придржување? Дури и со подобри, поефективни антиретровирусни лекови, дали навистина сме во таа фаза?
Измерување на доказите
Инхибиторите на протеаза (ПИ) се одличен пример за напредокот во модерната АРТ. Денес, ПИ се речиси универзално "засилени" - според тоа, тие се ко-администрираат со секундарен лек кој може да го продолжи полувремето на серумот на ПИ. Метаанализа од пет главни студии сугерира дека новата генерација ги зголемила PIs-како Презиста (дарвавир) -мој, всушност, потребна е само 81% приврзаност за да се постигне вирусна супресија.
Спротивно на тоа, постарите зголемувани PIs како Kaletra (lopinavir + ritonavir) се покажале како помалку ефикасни кога адхеренцијата паѓа под 95%, со една студија која укажува на тоа дека само 53% од пациентите можат да постигнат невидливи вирусни оптоварувања под ова ниво на придржување.
Истражувањата се многу помалку јасни за влијанието на придржувањето кон другите класи на антиретровируси. Додека некои студии покажаа дека лековите кои не се нуклеозидни инхибитори на реверзна транскриптаза (NNRTI), како што е Sustiva (ефавиренц), може да имаат потреба од само 80% до 90% придржување кога се користат во комбинација со зголемен PI, други тврдат дека сеуште се потребни високи нивоа на придржување на веројатниот потенцијал за отпор и крос-отпорност кон други лекови за ННРТИ.
Слично на тоа, студијата CPCRA FIRST покажа дека стапките на резистентност кај лековите на инхибиторот на нуклеозидната реверзна транскриптаза (NRTI) како што е Retrovir (AZT, зидовудин), се зголемуваат во директната корелација со намалувањето на адхеренцијата на лекови.
Моментално постојат неколку студии за да се процени односот помеѓу придржувањето и новите генерации на дрога како Интелигенција (etravirine) или дури и популарниот нуклеотиден аналог, Виреад (тенофовир). Слично на тоа, од инхибиторите на интеграза одобрени за употреба, само една мала студија на Isentress (raltegravir) сугерира дека нивоата на придржување од 90% може да бидат прифатливи.
Дали недостасува еден (или неколку) доза ме загрижува?
Недостасува повремено дозирање или неможе да се зема доза на време, е нешто што му се случува на сите за хронични лекови.
Во најголем дел, ова не треба да предизвика непотребна загриженост. Меѓутоа, колку подолго или почесто се случуваат овие пропусти, толку помалку лекови можат да ја одржат неизлечивата вирусна супресија.
Една студија спроведена од Националниот институт за инфективни болести во Рим покажа дека празнините во терапијата од само два дена во текот на еден месец резултирале со петкратно зголемување на инциденцата на детектабилна вирусна активност. Поддршката на истражувањето во 2013 година покажа дека дури и одржливите "вирусни оптоварувања" (помеѓу 50 и 199 копии / мл) може да резултираат со 400% поголем ризик од виролошки нарушувања.
Слично на тоа, истражувањата од Универзитетската болница во Брегот на Настре во Франција покажаа дека подолгите празнини во АРТ ја зголемуваат веројатноста за неуспех во третманот , со прекин од 15 дена што дава веројатност за вирален раст од 50%.
Во слична вена, испитувањата за прилепување и ефикасност на протеаза-инхибиторна терапија (АЕПИТ) го проучиле влијанието на грешките за мерење на дозата врз вирусната активност. Според истражувањето, пациентите кои дозволиле до три часа слобода на двете страни од нивното вообичаено време на дозирање, имале 300% поголема вирална активност од оние кои ги земале лековите на време.
Значи, што значи тоа за мене?
Постои мало сомневање дека лековите од понова генерација се полесни за употреба и толерираат, нудејќи поголема "простување" ако пациентот пропушти чудната доза. И додека ние јасно се движиме кон дрога со долго дејство и бараме поретко дозирање, жирито се уште е надвор од тоа дали ова предрасуди вистинска промена во препораките за придржување.
На крајот, АРТ се базира на комбинација на антиретровирусни агенси, секоја со различен полуживот и фармакокинетиката. Некои од режимите имаат помали маргини за грешки; други поголеми. Од практична гледна точка, би било контрапродуктивно да се промени целта на придржувањето со секој третман.
Наместо тоа, прашањата за придржување треба да се исполнат со поголема толеранција од лекарите и помалку анксиозност од пациентите кои се плашат да ги признаат своите недостатоци. Ако ништо друго, тој повикува на поголема интеракција на пациентот-провајдер, со специфични цели и интервенции за да се обезбеди оптимална приврзаност кон реалниот живот. Тие треба да вклучуваат:
- Проактивна проценка на бариери за придржување пред започнување со АРТ (на пример, распоред за работа, деца, откривање, изолација, итн.)
- Постојана евалуација и соработка за решавање на било какви нови или постоечки проблеми (вклучувајќи ги и несаканите ефекти од третманот, семејните проблеми, емоционалните проблеми итн.)
- Поедноставување на третманскиот режим, каде што е индицирано
- Решавање на фактори поврзани со лошата приврзаност (на пример, злоупотреба на супстанции, депресија, бездомнини итн.)
- Употреба на уреди за придржување (на пр., Организатори на лекови, уреди за потсетување) или системи за поддршка на придржување.
На кратко, попродуктивно е да се справи со придржувањето не толку во смисла на " Колку е доволно?", Туку како средство за идентификација на алатките за да се осигура дека АРТ е функционален, без стрес дел од секојдневната рутина на една личност .
Ако ова може да се постигне, тогаш прашањето за "колку" може целосно да падне.
Извори:
Кобин, А. и Шејт, Н. "Нивоа на придржување за виролошко супресија кај понови антиретровирусни лекови". Анали на фармакологија. 2011; 45 (3): 372-379.
Мартин, М .; Дел Качо, Е .; Codina, C .; et al. "Односот меѓу нивото на придржување, тип на антиретровирусен режим и плазма ХИВ тип 1 РНК вирално оптоварување: потенцијална кохортна студија". СИДА истражувачки човечки ретровируси. Октомври 2008 година; 24 (10): 1263-1268.
Мена, А .; Бланко, Ф .; Кордоба, М; et al. "Пилотска студија за евалуација на Raltegravir QD Versus BID кај пациенти со ХИВ вклучени во обидот за поедноставување". Презентирана на 49-тата конференција за интеракција за антимикробни агенси и хемотерапија (ICAAC). Сан Франциско, Калифорнија; 12-15 септември 2009 година.
Laprise, C .; де Покоманди, А .; Baril, J .; et al. "Виролошки неуспех по постојана виремија на ниско ниво во група на позитивни пациенти со ХИВ: резултати од 12 години набљудување". Клинички инфективни болести. Ноември 2013; 57 (10): 1489-96.
Амасари, А .; Тротта, М .; Закарчели, М .; et al. "Влијание на различни типови на однесувања на придржување и на карактеристиките на КАРТСОТ за откривање на РНК ХИВ-1 РНК под долниот лимит на квантификација при анализа во реално време". Презентирана на 12-та Европска конференција за СИДА. Келн, Германија; 11-14 ноември 2009 година.