Одделување на фактот од заблуда
Употребата на доброволно медицинско обрежување кај мажи (VMMC) за намалување на ризикот од пренесување на ХИВ кај хетеросексуалните мажи останува високо спорно прашање. Иако постојат силни докази дека обрежаните мажи се помалку ранливи на ХИВ инфекција преку хетеросексуален однос од оние кои не се обрежани, практиката често предизвикува остри критики од оние кои или не се согласуваат за обрежување или ја доведуваат во прашање валидноста на раното истражување.
Серија рандомизирани контролирани испитувања спроведени во Африка од 2005 до 2007 година покажаа дека VMMC може да го намали ризикот од пренесување на вагинално-пенис било каде од 51% до 60%.
Врз основа на склучивоста на овие испитувања, Светската здравствена организација (СЗО) и Заедничката програма на Обединетите нации за ХИВ / СИДА (УНАИДС) издадоа препораки во 2007 година, во кои се наведува:
"Машкото обрежување треба да се препознае како дополнителна, важна стратегија за превенција на хетеросексуално стекнат ХИВ кај мажите ... (но) никогаш не треба да ги замени познатите методи за превенција од ХИВ".
До 2011 година, беа спроведени повеќе од 1,3 милиони VMMC, главно во Источна и Јужна Африка, каде стапките на преваленца на возрасни може да достигнат до 26%. Претседателот Обама понатаму се залага за поддршка на 4,7 милиони обрежувања до крајот на 2013 година.
Обрежувањето како превенција: Еднонасочна улица?
На другата страна од ова прашање, голем дел од истото истражување сугерира дека машкото обрежување не ја обезбедува истата заштитна корист за незаразени женски партнери во серодискринантна врска .
Постојат неколку можни причини за оваа аномалија - вклучувајќи ја и вродената биолошка ранливост на жените и, во некои случаи, предвременото продолжување на сексот пред раната на обрежување да биде целосно излекувана.
Ниту, пак, постојат докази кои сугерираат дека обрежувањето ќе го намали ризикот од инфекција кај мажите кои имаат секс со мажи (МСМ) , каде што примарен пат на инфекција е аналниот секс .
Дали обрежувањето може да обезбеди заштитна корист кај мажите кои се ангажираат во анален секс со женски партнер останува еднакво неубедливи.
Дебатата за понатамошно разгорување е фактот дека обрежувањето не влијае врз стапките на пренос на ХИВ во развиените земји, како што тоа го прават во генерализираните популации со голема преваленца како субсахарска Африка.
Врз основа на најголемиот дел од доказите, СЗО / УНАИДС формулираше стратешки пристап, наведувајќи:
"Најголемото потенцијално влијание на јавното здравје ќе биде во поставувања каде што ХИВ е хипердемичен (преваленцата на ХИВ во општата популација надминува 15%), претежно се шири преку хетеросексуална трансмисија и каде значителен дел од мажите (на пример, поголем од 80%) не се обрежуваат . "
Во 2011 година, УНАИДС објави дека стапката на преваленца на возрасни во субсахарска Африка е помеѓу 10% (во Малави) и 26% (во Свазиленд). За споредба, стапката на распространетост на возрасни во САД се движи околу 0,6%.
Измерување на доказите
Помеѓу 1989 и 2005 година, голем број на набљудувачки студии во Африка ја забележаа односот помеѓу процентот на обрежани мажи во високо ризично население и пониските стапки на ХИВ инфекција. Додека некои од резултатите беа неопходни - вклучително и една голема група студија во Уганда, која покажа дека шансите за инфекција биле 42% помалку кај обрежаните мажи - имало речиси исто толку студии кои ги оспорувале резултатите или ги преиспитувале заклучоците на авторот.
Во 2005 година, систематски преглед на 35 опсервациони студии ја потврди поврзаноста помеѓу зголемените стапки на обрежување и намалените стапки на пренесување од женски до машки. Сепак, доказите се сметале за недоволни за да се гарантира употребата на обрежување како превентивна алатка базирана врз населението.
Од 2005 до 2007 година, серија рандомизирани контролирани испитувања спроведени во три африкански земји конечно обезбедиле статистички релевантни докази за поддршка на оваа практика.
- Во Кенија , 2.784 мажи на возраст меѓу 18 и 24 години беа регрутирани за студија предводена од Универзитетот во Илиноис. Судењето беше прекинато предвреме, кога обрежувањето беше покажано дека има ефикасност од 53% во спречувањето на пренесување на ХИВ.
- Во Јужна Африка , 3,273 мажи помеѓу 16 и 24 години биле запишани во судењето финансирано од Агенцијата Национална агенција за референца на СИДА (АНДС). Судењето беше прекинато по 17 месеци откако привремените резултати покажаа 60% помалку инфекции во обрежаната група.
- Во Уганда , 4.996 мажи меѓу 15 и 49 беа регрутирани за судење спроведено од Џон Хопкинс Блумберг школа за јавно здравје. Судењето, исто така, беше прекинато предвремено откако покажа ефикасност од 51%.
Додека мета-анализите во голема мера ги поддржуваат наодите во контекст на африканската епидемија, некои се сомневаат дали предизвиците за имплементација, вклучително и намалената употреба на кондоми и дезинфекција на однесувањето, допрва треба да бидат целосно опфатени.
Можни биолошки механизми за намалена трансмисија
Голем број на студии во последниве години сугерираат дека бактерискиот биом под кожата може да биде причина за зголемен ризик за пренос кај не обрезани мажи. Истражувањата покажуваат дека густата бактериска популација може да ги претвори таканаречените Langerhans клетки на површината на кожата во "предавници" на сопствената имунолошка одбрана.
Нормално, клетките на Лангерханс функционираат со зафаќање и транспортирање на инвазивните микроби на имуните клетки (вклучувајќи CD4 клетки ), каде што се подготвуваат за неутрализација. Меѓутоа, кога бактериското оптоварување се зголемува, како што се случува под кожичката, се јавува воспалителен одговор и Langerhans клетките всушност ги инфицираат клетките со навредувачките микроорганизми, наместо само да ги презентираат.
Со обрежување на пенисот, анаеробните бактерии под кожичката не се во состојба да напредуваат, а со тоа го ублажуваат воспалителниот одговор. Понатамошното истражување може да доведе до развој на микробицидни агенси или други нехируршки стратегии за неутрализирање на ефектот.
Програма Ефективност во Африка
Математичкото моделирање на СЗО, УНАИДС и Јужноафриканскиот центар за епидемиолошко моделирање и анализа (SACEMA) сугерира дека, во услови на висока преваленца, каде што хетеросексуалниот секс е примарен начин на пренесување, една нова инфекција ќе биде спречена за секои пет мажи ново обрежани . Теоретски, ако 90% од мажите се обрежат во рамките на овие популации, може да има асоцијативно намалување на женските инфекции од околу 35% до 40% (поради пониските стапки на инфекција во заедницата).
Анализата на трошковна ефективност покажа дека, со спречување на овие инфекции, товарот врз системите за здравствена заштита може да биде длабоко намален. Една студија за провинцијата Гаутенг во Јужна Африка, каде што стапката на инфекција е над 15%, покажа дека трошокот за 1.000 машки обрежја (околу 50.000 долари) би можел да предизвика заштеди на живот во износ од над 3,5 милиони долари само кај антиретровирусни лекови , а да не зборуваме за директни медицински и / или хоспитализирани трошоци.
Сепак, некои тврдат дека пресметките се премногу оптимистички, додека една (широко дебатираната) студија тврди дека имплементацијата на бесплатните програми за кондом се 95 пати поефикасни од обрежувањето заради спречување на ХИВ инфекцијата.
Во 2013 година, СЗО ја одобри употребата на Препекс, првиот нехируршки уред за обрежување на машки пол. Флексибилниот еластичен прстен не бара анестезија и е прикачен директно на кожичката, со што се прекинува снабдувањето со крв. За околу една недела, мртвото ткиво на кожата може да се отстрани без отворена рана или шевове. Оваа нова технологија се надева дека ќе го зголеми бројот на VMMC за 27 милиони до 2020 година.
Дали обрежувањето како превенција е одржливо во САД?
Од гледна точка на јавното здравство, важно е да се забележи дека ниту едно глобално тело досега не препорачало универзално обрежување на маж како опција за превенција од ХИВ. Јасно е дека постојат клучни разлики во динамиката на африканската епидемија наспроти онаа на развиениот свет, особено затоа што над 60% од новите инфекции во САД се меѓу МСМ.
Дополнително, негативното влијание врз жените - веќе ранливи поради биолошки и социоекономски фактори - се смета дека ја надминува секоја можна корист од спроведувањето на големи размери, дури и во ризичните заедници каде што стапките на хетеросексуална преваленца се високи. Некои дури веруваат дека насочените пораки околу обрежувањето би имале непропорционално негативен ефект врз заедниците каде стигматизацијата веќе е висока и употребата на кондоми постојано паѓа под 50%.
Сепак, голем број на студии покажале дека неонаталното обрежување може да го намали животниот ризик на САД машкиот човек од хетеросексуално стекнат ХИВ од околу 20%. Во 2012 година, Американската академија за педијатрија издаде ажурирана изјава за политиката која покажува дека "здравствените придобивки од обрежувањето кај новороденчињата ги надминуваат ризиците и дека придобивките од постапката го оправдуваат пристапот до оваа постапка за семејствата кои го избираат". Меѓу наведените придобивки беа спречувањето на инфекции на уринарниот тракт , ракот на пенисот и пренесувањето на одредени сексуално преносливи инфекции , вклучително и ХИВ .
Повеќето лекари и здравствени власти преземаат непристрасна позиција во однос на изборното машко обрежување, истакнувајќи дека тоа се намалува, а не го елиминира ризикот од пренесување на ХИВ од вагинален пенис. Во моментов нема препораки во САД за употреба на доброволно машко обрежување за да се намали ризикот за пренос кај мажите.
Извори:
Светската здравствена организација (СЗО) и Заедничката програма на Обединетите нации за ХИВ / СИДА (УНАИДС). "Машко обрежување и превенција од ХИВ: Истражувачки импликации за политика и програмирање". Монтре, Швајцарија. 6-8 март 2007 година.
Аувер, Б .; Талјард, Д .; Лагард, Е .; et al. "Рандомизирана, контролирана интервенција судење на машко обрежување за намалување на ризикот за ХИВ инфекција: ANRS 1265 судење". PLOS медицина. 25 октомври 2005 година; 2 (11): e298.
Бејли, Р .; Мојсеј, С; Паркер, В. et al. "Машко обрежување за превенција на ХИВ кај млади мажи во Кисуму, Кенија: рандомизирано контролирано испитување". Лансет. 24 февруари 2007; 369 (9562): 643-656.
Греј, Р .; Кигози, Г .; Serwadda, D .; et al. "Машко обрежување за превенција на ХИВ кај мажи во Ракаи, Уганда: рандомизирано испитување". Лансет. 24 февруари 2007; 369 (9562): 657-666.
Светска здравствена организација (СЗО). "Доброволно медицинско обрежување на мажи за превенција од ХИВ". Монтре, Швајцарија; Јули 2012 година.
Ургентниот план за помош на СИДА на претседателот на САД (ПЕФФАР). "Осмиот годишен извештај до Конгресот." Вашингтон, 1 декември 2011 година; p 2.
Заедничка програма на Обединетите нации за ХИВ / СИДА (УНАИДС). "Преваленцата на ХИВ, вкупно (% од населението, на возраст од 15-49 години)." Глобален извештај за напредокот на СИДА-та на УНАИДС за 2012 година. Њујорк, Њујорк; 31 март 2012 година.
Вауер, М .; Макумба, Ф .; Кигози, Г .; et al. "Обрежувањето кај мажите инфицирани со ХИВ и нејзиниот ефект врз пренесувањето на ХИВ на партнерките во Ракаи, Уганда: рандомизирано контролирано испитување". Лансет. 18 јули 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Кретингер, К .; et al. "Обрезан статус и ХИВ инфекција помеѓу МСМ: реанализа на Фаза III ХИВ вакцина клиничко испитување." СИДА. 15 мај 2010 година; 24 (8): 1135-1143.
Зигфрид, Н .; Мулер, М .; Deeks, S .; et al. "Хрема и машко обрежување - систематски преглед со проценка на квалитетот на студиите". Лансет инфективни болести. Март 2005 година; 5 (3): 165-173.
Греј, Р .; Киванука, Н .; Куин, Т .; et al. "Машко обрежување и ХИВ стекнување и пренос: кохорт студии во Ракаи, Уганда." СИДА. 20 октомври 2000; 14 (15): 2371-81.
Лиу, Ц .; Hungate, B .; Тобиан, А .; et al. "Машкото обрежување значително ја намалува преваленцата и оптоварувањето на гениталните анаеробни бактерии". mBio. 15 февруари 2013 година; 4 (2): e00076-13.
Кан, Ј .; Марсеј, Е .; и Ауверт, Б. "Трошоци за ефективноста на машкото опкружување при превенцијата на ХИВ во Јужноафриканско поставување". PLOS медицина. 26 декември 2006 година; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Травис, Ј .; Болингер, Д .; et al. "Цената за обрежување Африка". Меѓународен весник за машко здравје. 8 ноември 2008; 7 (3): 307-316
Американски центри за контрола на болести и превенција (ЦДЦ). "Дополнителен извештај за набљудување на ХИВ". Атланта, Џорџија. Декември 2012: 17 (4).
Самсом, С .; Прабху, В .; Хатчинсон, А .; et al. "Трошоци за ефективноста на новороденото опкружување во намалувањето на ризикот за ХИВ меѓу мажите во САД". PLOS One. 22 јануари 2010 година; 5 (1): e8723.
Американска Академија за педијатриска асоцијација (ААП). "Изјава за политика на опкружување". Педијатрија. 1 септември 2012 година; 130 (3): 585 -586.