Како се бара процена на здравствените друштва
Пресудата за приговори се однесува на одредување на плаќањето на осигурителот или финансиската одговорност откако ќе се применат придобивките за осигурување на член на медицинско побарување.
Како компаниите за здравствено осигурување процесираат и ги отфрлаат побарувањата
Друштвото за здравствено осигурување го прима побарувањето и започнува со првичниот преглед на обработката. Ова бара заеднички грешки и недостасуваат информации.
Ако се најде проблем како што се написот на името на пациентот или недостасува дијагностички код, барањето може да биде одбиено за да може повторно да се поднесе со точни информации. Ако тврдењата се поднесуваат по електронски пат, првичната обработка може да се направи со софтвер и да ги избрка оние кои се нецелосни или се чини дека имаат грешки.
Следно, тоа оди за преглед за да се провери побарувањето против деталните ставки на политиките за плаќање осигурителни плаќачи. Процедуралните и дијагностичките кодови се испитуваат, а ознаката за НПИ на лекарот е проверена. Во овој момент, ако барањето помине, може да се плати, и советот за дознаки може да му се издаде на лекарот и пациентот.
Некои тврдења се праќаат за мануелна проверка од страна на испитувачи за медицинска поплака, кои може да вклучуваат медицински професионалци и проверка на медицинската документација. Ова е поверојатно да биде потребно за постапки што не се на списокот, со цел да се потврди дека тие се медицински потребни.
Овој дел од процесот може да потрае повеќе време, бидејќи тоа подразбира добивање на медицинска евиденција .
Одредби за плаќања од одземање на побарувањата
Постојат три можни исходи на пресудите за приговори. Барањето може да се плати ако се утврди дека е надоместено. Може да се одрече доколку се утврди дека не е надоместлива.
Може да се намали, откако ќе се утврди дека нивото на фактурирани услуги не е соодветно за дијагноза и шифри на постапката. Потоа се плаќа на пониско ниво, за кое одлучи испитувачот на барања.
Совети за дознаки или објаснување за придобивките
Кога барањата се обработени, исплатувачот го известува давателот на деталите на пресудата во форма на објаснување за бенефиции или совети за дознаки.
За побарувањата кои имаат секундарни или терцијарни осигурувања , информациите за пресуда за примарен обврзник мора да бидат проследени со електронско барање за усогласување на бенефициите. Овие информации треба да вклучуваат:
- Платеж Платен износ: износот на доларот платен од исплатувачот
- Одобрен износ: одобрениот износ е еднаков на износот за целокупното побарување кое беше одобрено од страна на исплатувачот
- Дозволен износ: дозволениот износ е еднаков на износот за вкупното побарување што е дозволено од страна на исплатувачот.
- Одговорност на пациентот Износ: износот на пари што е одговорност на пациентот што ги претставува пациентот, коосигурувањето и одбитните износи
- Покриен износ: покриениот износ е еднаков на износот за целокупното побарување кое беше покриено од страна на исплатувачот
- Попуст Износ: вредноста на доларот на попуст на основниот исплатувач или договорното прилагодување
- Датум на донесување : датумот кога тужбата била решена и / или платила
Во случаи во кои се бара хартија или хартија тврди копија, копија од примарното осигурување објаснување на бенефиции мора да ја придружува форма UB-04 или CMS 1500.