Според CMS, повеќе од 5 милијарди медицински побарувања се поднесуваат за плаќање секоја година. Стандардизираното кодирање е важно за да се обезбеди дека овие барања се обработуваат на конзистентен начин. Осигурителните компании, трети лица обврзници, и федералните и државните прописи изразија зголемена загриженост во врска со важноста на точни кодирање за амбулантски услуги.
Кога провајдерите не ги почитуваат барањата за кодирање кои се неопходни за плаќање на амбулантски процедури, шансата за неправилно наплата е зголемена.
Medicare користи PPS (Систем за платен промет) и графикони на плаќање кои користат метод на надомест кој се базира на фиксен износ. Постојат индивидуални PPSs и такси распоред врз основа на обезбедените услуги.
Идни платни системи
- Акутни болници во болници
- Домашни здравствени агенции
- Хоспис
- Болнички амбулант
- Болнички психијатриски објекти
- Болнички објекти за рехабилитација
- Болници за долгорочна нега
- Квалификувани старечки објекти
Надоместоци за надоместоци
- Лекарите
- Услуги за брза помош
- Клинички лабораториски услуги
- Трајна медицинска опрема, протетика, ортотика и материјали
Според распоредот на PPS и плаќање на надоместокот, на секој провајдер му се враќа предодредено количество врз основа на пријавениот код на постапката. Неточните кодирања може да резултираат со неисполнување на барањата за кодирање.
Постојат десет области кои се поврзани со неправилно кодирање на амбулантски процедури.
- Пријавување на неточни единици на услуга
- Несоодветна наплата за услуги за набљудување
- Пријавување неточни давачки поради застарени описи на полначот
- Поднесување на дупликат обвиненија или неуспех да се следат упатствата за NCICA (National Correct Coding Initiative) за Medicare и Medicaid
- Несоодветно известување за модификаторите на кодот на постапката
- Несоодветна Е / М (евалуација и управување) избор на код
- Известување за постапка "само во болница" за амбулантско барање
- Поднесување барања за медицински непотребни услуги
- Неуспехот да се следат правилата за дисконтирање на повеќе постапки
- Услуги обезбедени од страна на практикант, жител или друг професионалец со неодобрен статус без претпоставениот лекар
Грешки при кодирање може да се припишат на голем број фактори.
- Временски притисоци и / или ограничувања
- Одвлекување
- Недостаток на искуство за кодирање
- Човечка грешка
- Недостаток на комуникација
- Застарени формати на средби со пациенти
Овие фактори имаат тенденција да бидат ненамерни, но кога грешките на кодирање се случуваат на конзистентна основа, давателите може да се сметаат за кршење на Законот за лажни тврдења за навредливи платежни практики. Измамата понекогаш е збунета со злоупотреба. Злоупотреба е ненамерно фактурирање за предмети или услуги што не се обезбедени. Четирите општи области кои се идентификувани како измама или злоупотреба се:
- Плаќање за медицинска опрема што никогаш не е обезбедена
Најчеста област на измама на Medicare е наплатата за трајната медицинска опрема (DME). DME се однесува на секоја медицинска опрема неопходна за медицинска или физичка состојба на пациентот. Тоа вклучува инвалидски колички, болнички кревети и друга опрема од таа природа. Давателот на услуги ќе наплати Medicare за опрема што пациентот никогаш не ја добил. Скутерите за мобилност се особено популарни за шеми за измама на Medicare.
- Плакањето за услуги што никогаш не се вршело
Во овој случај, давачките за провајдери за тестирање, третман или постапки никогаш не се вршат. Ова може да се додаде на листата на тестови кои пациентот всушност ги примил и никогаш не биле забележани. Провајдер може исто така да фалсификува кодови за дијагноза со цел да се додаде на непотребни тестови или услуги.
- Укинување надоместоци
Погрешно претставување на ниво на услуга или постапка што се врши со цел да се наплати повеќе или да се добие повисока стапка на надоместок се смета за upcoding. Подигнување исто така се јавува кога извршената услуга не е покриена од страна на Medicare, но давателот на услугата му плаќа покриена услуга.
- Одвојување надоместоци
Некои услуги се сметаат за сеопфатни. Разврзувањето е фактурирање за процедури одделно, кои вообичаено се фактурираат како едно полнење. На пример, давател на сметки за два унилатерални скрининг мамограми, наместо за фактурирање за 1 билатерален скрининг мамограм.
Кодирање тврдења точно нека осигурител исплата знаат симптоми, болест или повреда на пациентот и начинот на лекување извршени од страна на лекар. Грешки при кодирање се јавуваат кога барањето се доставува до осигурителната компанија со погрешна дијагноза или шифра на постапката на побарувањето. Неточни кодирање може да доведе до многу негативни резултати. Неопходно е медицинската канцеларија да развие систем на усогласеност кој може да спречи прекршување на барањата за кодирање на медицински лица.