Дали вашата компанија за здравствено осигурување ви доделила менаџер за случаи? Дали се гледа од менаџер на случај во болница или домашна здравствена компанија? Дали сте медицинска сестра која сака да стане менаџер на случаи? Не сум сигурен точно што работи менаџерот на случај, зошто ви е потребен, или што би правеле ако сте станале менаџер на случаи? Еве што треба да знаете.
Управување со случаи може да значи различни работи во различни области
Прво, треба да знаете дека она што го води менаџерот на случај зависи од опкружувањето во кое тој или таа работи.
На пример, менаџер на случај кој работи за домашна здравствена компанија ќе обезбеди многу различни услуги од менаџерот на случаи во друштво за здравствено осигурување, осигурителна компанија за надомест на штета или болница.
Сепак, постојат одредени работи што се конзистентни во сите улоги за управување со предмети. Имено, менаџерите на случај ги проценуваат потребите на пациентот и расположивите ресурси. Менаџерите на случаи се обидуваат да го најдат најдобриот, најефикасен, економски изводлив начин за задоволување на потребите на пациентот со достапните ресурси.
И особено за хронични, сериозни медицински состојби, управување со случаи може да резултира со подобри исходи на пациентот, подобра усогласеност со медицинските совети и подобро самостојно управување со пациентот - иако постојат ограничувања за влијанијата што може да ги има случајот. Еве неколку примери за тоа што менаџерот на случаи го прави во различни поставувања.
Медицински случај Менаџер
Медицински случај менаџер на болници е обично медицинска сестра која ги врши и прегледите за искористување и празнење .
Прегледот на користењето подразбира да се осигура дека пациентот добива нега кој е медицински неопходен и го добива во точна состојба. Планирањето на ослободувањето е процес на предвидување на пациентите кои продолжуваат со медицинските потреби по болницата и воспоставување план за задоволување на тие потреби. Менаџерите за болнички случаи се мајстори за организирање комплексни потреби за нега низ времето и давателите на услуги .
На пример, тоа е менаџер на болнички случај кој осигурува дека компанијата за здравствено осигурување на пациентот сфаќа што се случува за време на хоспитализацијата на пациентот. Таа осигурува дека осигурувачот ги има сите информации што му се потребни за да одобри плаќање за хоспитализација и работи за да се спречи негирање на барања за осигурување. Таа комуницира со менаџерот за случај на здравствено осигурување секој ден или на секои неколку дена.
Таа е таа која организира пациент за посета на домашна посета од медицинска сестра по отпуштање од болницата или за рехабилитација на интензивна мозочен удар од болничка установа за рехабилитација. Таа е таа која му помага на пациентот да избере домашна здравствена компанија или болничка рехабилитација која е во мрежа со осигурувачот и ќе го прифати како пациент.
Покрај тоа, менаџер за болнички случаи може да преговара за придобивките од покриеноста помеѓу здравствениот осигурител, давателот и пациентот. Еве еден пример: Можеби пациентот со хронична коскена инфекција е доволно здрав да се врати дома од болницата и да ги добие своите IV антибиотици дома во следните три недели. Сепак, политиката за здравствено осигурување на пациентот не го покрива лекот IV или опремата како IV цевки и пумпи кои пациентот треба да го прими лекот дома.
Домашната аптека во аптека сака пациентот да плати 5.000 долари од својот џеб за дрога и опрема.
Менаџерот на случајот може да преговара со домашната аптека IV, домашната здравствена нега, здравствениот осигурител и пациентот. Можеби таа добива на пациентот да се согласи да плати повеќе прифатлива 1.000 долари за цената на дрога и опрема, па затоа не мора да остане во болница уште три недели.
Таа, исто така, добива аптека во домот IV за да ги намали трошоците за лекот и опремата од 1.000 долари. Таа добива домашна здравствена нега за да се согласи да ја подигне табулаторот за инфузионите пумпи IV по цена од 500 долари.
Таа добива друштво за здравствено осигурување да се согласи да ја плати аптеката на преостанатите 2.500 долари, иако тоа не мора, бидејќи тоа не е покриена корист на политиката на пациентот.
Осигуреникот е подготвен да плати 2.500 долари за да не мора да продолжи да ја плаќа болницата за болнички услуги. Домашната здравствена компанија е подготвена да плати 500 долари за пумпи, бидејќи ако не, пациентот нема да се врати дома и воопшто нема да има потреба од услуги за домашна нега. Аптеката е подготвена да ја намали цената на лекот и опремата за 1.000 долари, бидејќи прави помал профит е подобар отколку воопшто да нема пари ако пациентот не е отпуштен.
Медицински директор за домашна здравствена заштита
Менаџер за случаи на домашна здравствена заштита се разликува од менаџер на болнички случаи во тоа што често обезбедува грижа за пациентот. Покрај тоа, таа ги координира услугите на другите членови на здравствениот тим и старателите, комуницира со друштвото за здравствено осигурување, комуницира со лекарот на пациентот и врши надзор над другите медицински сестри кои се грижат или помагаат за домашно здравје, кои исто така обезбедуваат грижа за пациентот.
Со внесување од пациентот и семејството, менаџерот за случаи на домашна здравствена заштита го развива планот за грижа на тој пациент и го доставува до лекарот на пациентот за конечно одобрување. Таа го координира спроведувањето на овој план со пациентот, потребните даватели на услуги и го менува планот кога е потребно.
Менаџер за случај на здравствено осигурување
Менаџерот на случај на здравствено осигурувачот добива информации од болнички менаџери, домашни здравствени компании, доктори за здравство, социјални работници и други здравствени работници. Во зависност од осигурителот и локацијата, таа може да посети и еден пациент во болницата.
Нејзината цел е да се осигура дека пациентот станува медицинска неопходна нега, квалитетна нега и дека грижата се испорачува колку што е можно поефикасно и економски. Таа ги предвидува идните здравствени потреби на пациентот и се обидува да воспостави механизми за да ги задоволи тие потреби што е можно поефикасно.
Во некои здравствени осигурителни компании, таа може да го ограничи својот опсег на работа на пациенти со специфичен процес на хронична болест. На пример, ако работи само со пациенти со ревматоиден артритис , таа е експерт во координирањето на грижата за пациентите со РА и може да ги предвиди нивните потреби за нега и ефикасно да ги воспостави начините за задоволување на тие потреби. Таа може да пресече преку бирократијата и може да има способност да ги надмине опфатените придобивки од политиката за здравствено осигурување и да одобри предмети или услуги кои всушност не се опфатени со политиката за здравствено осигурување, но тоа ќе овозможи грижата да се достави поефикасно и да се заштеди пари на долг рок. Таа работи да ги задоволи потребите на пациентот, внимавајќи на крајна линија и долгорочни цели.
Кој го води случајот?
Управувањето со предметите обично се врши од страна на медицински сестри, но не секогаш. Во зависност од поставувањето, друг вид професионалец може да обезбеди услуги за управување со случаи. На пример, лицето кое обезбедува услуги за управување со случаи во рехабилитација за злоупотреба на супстанции може да има искуство во советување за злоупотреба на супстанции. Не е невообичаено управувањето со предметот да го вршат медицински социјални работници.
За повеќе информации за сертификатот на менаџерот на случаи, видете ја Комисијата за сертификација на случаи.
> Извори:
> Американски медицински сестри Центри за обука (Подружница на Американската медицинска сестра асоцијација), Медицински сестри управување со предмети.
> Одделот за здравство и социјални услуги на САД, Агенција за истражување и квалитет во здравството, Бенефиции за управување со случаи за хронични заболувања, февруари 2013.