Прегледот на искористувањето е процес на обезбедување соодветно користење на здравствените услуги. Целта на прегледот на користењето е да се осигура дека пациентите ја добиваат грижата што им е потребна, дека се администрира преку проверени методи, обезбедени од соодветна здравствена установа и доставени во соодветен амбиент. Ова треба да резултира со висококвалитетна грижа која ќе се администрира што е можно поекономично.
Кој ја користи ревизијата?
УР се врши од страна на здравствени осигурителни компании, но исто така и од болници, домашни здравствени компании и безброј други видови на даватели на здравствени услуги. Тоа може да се направи додека се дава грижа, позната како истовремена UR, или по грижата е завршена, позната како ретроспектива UR.
УР е често, но не секогаш, направено од медицински сестри. Вообичаено, медицинските сестри имаат протоколи со кои се дефинира што е висококвалитетна грижа и од кого и во која околина треба да се администрира. Медицинските сестри на УР во болниците и домашните здравствени компании тесно соработуваат со нивните колеги од НР медицинска сестра во здравствени осигурителни компании, како и со тимот за подобрување на квалитетот, тимот за социјална работа, тимот за планирање на празнење и клиничкиот персонал кој се грижи за пациентот.
Понекогаш, болничката UR болница е, исто така, планер за испуштање. Кога UR и планирање на празнење се комбинираат во една работа, тоа е познато како управување со случаи.
Пример за преглед на користењето
Сем е примен во интензивна нега преку салата за итни случаи во средината на ноќта по сообраќајна несреќа. Следното утро, медицинската сестра на болницата ја разгледува медицинската евиденција на Сем и ги забележува сите негови медицински проблеми и третмани.
Ги консултира нејзините протоколи за да се осигура дека идната инкубација е најдобро место за Сем да се лекува.
На пример, може да биде дека Сем ќе има корист од тоа да биде префрлен во специјална траума ICU во регионалниот центар за трауми. Алтернативно, може да биде дека повредите на Сем не се толку тешки и неговите третмани не се толку сложени што гарантираат дека ќе бидат во ICU; тој може да биде поефикасно и економски да се грижи во единицата за намалување на инциденцата или на хируршкиот под.
Поголемиот дел од времето, таа ќе најде дека на пациентите се грижи за точното ниво на услуга, дека Сем треба да биде во ICU право каде е тој. Меѓутоа, ако нејзините протоколи сугерираат дека различно ниво на грижа ќе биде посоодветно, таа ќе разговара за ова со доктор Сем.
Понекогаш лекарот може да обезбеди дополнителни информации што го прави јасно дека Сем е во право каде што треба да биде. Други пати станува јасно дека Сем ќе се грижи за повеќе соодветно во различно опкружување, на пример, единицата за одбегнување на ICU или траумата на регионалната траума. Ако е така, УР медицинската сестра работи со лекарот и медицинскиот персонал за да го добие Сем каде што најдобро и најефикасно може да се грижи.
Во болницата UR медицинска сестра комуницира со UR медицинска сестра во компанијата за здравствено осигурување на Сем. Здравствениот план UR медицинската сестра ги споредува клиничките наоди и третманите на Сем со протоколите на здравствениот план.
Таа потоа комуницира назад во болницата UR медицинска сестра нешто што значи дека здравствениот план го одобрува приемот и лекувањето на Сем и одобрува четири дена хоспитализација. Таа може да додаде инструкции да ја контактира ако стане очигледна Сем ќе треба повеќе од четири дена од хоспитализацијата.
Во болницата UR медицинска сестра следи заедно со напредокот на Сем секој ден или два. Ако е јасно до знаење дека Сем нема да биде доволно здрава за да биде разрешен пред да се поминат четири дена од медицинската сестра на здравствениот план, таа ќе контактира со UR медицинската сестра на здравствениот план со ажурирање на состојбата и третманите на Сем.
Ако болницата ја извести медицинската сестра за здравствен план дека Сем не е подготвена да си оди дома кога ќе се предвиди, медицинската сестра на здравствен план ќе се консултира со нејзините протоколи и ќе одобри повеќе денови на хоспитализација или ќе посочи посоодветна поставка за алтернативна нега. На пример, ако Сем има потреба од интензивна физикална терапија, но не и другите медицински услуги што ги обезбедуваат болниците со акутна нега, UR медицинската сестра на здравствениот план може да сугерира префрлување на Сем во болница за рехабилитација каде што може да добие физикална терапија и медицинска нега што му е потребен поекономично .
Преглед на користење во вашиот здравствен план
УР направено од вашиот здравствен план е слично на UR направено во болница, но со неколку разлики. На пример, ако болничкиот прием не го положи УР во здравствениот план, здравствениот план најверојатно ќе го негира барањето кога болницата ќе ја испрати сметката. Вашиот здравствен план нема да плати за нега што не верува дека е медицинска потреба или грижа не е доставен во соодветен амбиент.
Тоа, рече, постојат постапки за жалби кои вие и вашиот лекар може да ги користите ако вашиот здравствен план не го почитува барањето.
Извори:
Институт за правни информации, Правна школа Корнел, 42 ЦФР 482.30 Состојба на учество - Преглед на искористеност. Пристапено на 6/16/16.