Актуарската вредност е мерка за процентот на трошоци за здравствена заштита кои се плаќаат со планот за здравствено осигурување. Тоа стана особено важно, бидејќи Законот за пристапна нега беше имплементиран, бидејќи усогласеноста со АКА бара одделни и мали групни здравствени планови да паднат во одредени области во однос на нивната актуарска вредност.
Самиот концепт е едноставен: здравствениот план плаќа одреден процент од трошоците за здравствена заштита, а членовите на планот го плаќаат остатокот.
Но, од суштинско значење е да се разбере дека актуарската вредност не се пресметува врз основа на перроли. Наместо тоа, се пресметува преку стандардна популација ( стандардната популација се базира на податоци собрани преку 54 милиони учесници во планови за индивидуално и групно здравствено осигурување). Со други зборови, ако некој план има актуарска вредност од 70 проценти, ќе плати 70 проценти од просечните трошоци за здравствена заштита во целата стандардна популација. Сепак, нема да плати 70 отсто од трошоците на секој запишан .
Еден план, една актуарска вредност, многу различни резултати за поединечни членови
Како пример, разгледајте план со максимален износ од 2.500 долари и максимален износ од 5.000 долари што ги опфаќа само превентивните услуги пред да се исполнат одземањата. Да речеме дека Боб има покриеност во рамките на овој план, а неговата единствена медицинска нега во текот на годината е патување до итна грижа за неколку стежки кога ја сече раката. За волја на едноставност, ќе речеме дека сметката за итна грижа изнесува 1500 долари.
Тоа е помалку од неговата одбивка, така што Боб ќе мора да ги плати цените од 1.500 долари. Со други зборови, тој плаќа 100 проценти од трошоците за здравствена заштита за годината - а осигурувачот плаќа 0 проценти (под претпоставка дека не добил никаква превентивна заштита).
Сега да го разгледаме Алан, кој има покриеност под ист план. Алан е дијагностициран со рак во февруари, и го погодува највисокиот износ на планот во истиот месец.
До крајот на годината, планот за здравствено осигурување на Алан платил 240.000 долари за негова грижа, а Алан платил 5.000 долари (неговиот максимален износ од џеб). Во случајот на Алан, неговата политика за осигурување платила 98 отсто од неговите трошоци, а Алан платил само 2 отсто од трошоците.
Но, Алан и Боб го имаат истиот план, и за овој пример, ќе речеме дека е сребрен план , што значи дека има актуарска вредност од околу 70 проценти. Гледајќи го тоа од оваа перспектива, очигледно е дека на индивидуална основа има големи разлики во однос на процентот на трошоците на секој запишан, кои се опфатени со здравствениот план, бидејќи зависи од тоа колку здравствена заштита е потребна за секоја личност во текот на годината. Но, генерално, преку стандардна популација, планот кој Боб и Алан го покриваат во просек околу 70 проценти од трошоците.
ACA и актуарска вредност
Според регулативите на ACA, сите нови (ефективни јануари 2014 или подоцна) индивидуални и мали групни планови се обврзани да се вклопат во едно од четирите метални нивоа, кои се категоризирани врз основа на актуарска вредност (забележете дека катастрофални планови , кои не се вклопуваат во металот на ниво на категории, исто така, се дозволени на поединечниот пазар, но може да се купат само лица на возраст под 30 години, или оние кои имаат изземање на тежината од индивидуалниот мандат на АЦВ ).
Нивоата на металот се дизајнирани како бронза, сребро, злато и платина. Бронзените планови имаат актуарска вредност од околу 60 проценти, среброто планира 70 проценти, плановите за злато 80 проценти, а платината планира 90 проценти. Бидејќи е тешко за осигурениците да дизајнираат планови кои имаат прецизна актуарска вредност, АЦА овозможува деминусен опсег од +/- 2. Тоа значи, на пример, дека сребрен план може да има актуарска вредност насекаде од 68 на 72 проценти, а златниот план може да има актуарска вредност помеѓу 78 и 82 проценти.
Во декември 2016 година, HHS финализираше правило кое дозволува бронзени планови (актуарска вредност околу 60 проценти) да имаат деминусен опсег од -2 / + 5, почнувајќи од 2018 година (со други зборови, помеѓу 58 и 65 проценти).
Потоа, во април 2017 година, HHS ги финализираше регулативите за стабилизација на пазарот, кои дозволуваат проширувањето de minimis да се прошири на -4 / + 2 за планови за сребро, злато и платина, и понатаму да го прошири новиот de minimus опсег за бронзени планови до -4 / + 5 .
Според новите правила, ефективни во 2018 година:
- Бронзените планови можат да имаат актуарски вредности помеѓу 56 и 65 проценти.
- Сребрените планови можат да имаат актуарски вредности помеѓу 66 и 72 проценти.
- Плановите за злато можат да имаат актуарски вредности помеѓу 76 и 82 проценти.
- Платинумските планови можат да имаат актуарски вредности помеѓу 86 и 92 проценти.
Пресметување на актуарска вредност: се сметаат само ЕХБ-мрежи во мрежата
Сојузната влада креираше калкулатор на актуарска вредност - кој се ажурира еднаш годишно - осигурениците ги користат за да ја утврдат актуарската вредност на плановите што ги предлагаат за следната година (тука е објаснување на калкулаторот за актуарска вредност од 2017 година).
Само пресметките се сметаат за услуги кои се сметаат за суштински здравствени придобивки (EHBs). На осигурениците им е дозволено да опфатат дополнителни услуги, но тоа не се смета за актуарска вредност на планот.
Освен тоа, пресметките на актуарската вредност важат само за покриеност во мрежата, така што опфатот надвор од мрежата што го обезбедува планот - ако постои - не е дел од утврдувањето на актуарската вредност на планот.
Големата група и самоосигурените планови имаат различни правила
Барањата за нивото на актуарските вредности на метали во АЦА се однесуваат на индивидуални и мали групни планови. Но, големи групни планови ( во повеќето држави, тоа значи повеќе од 50 вработени, но во неколку држави, тоа значи повеќе од 100 вработени ), а самоосигурените планови имаат различни правила.
За големи групи и самоосигурени планови, условот е дека планот обезбедува минимална вредност, која е дефинирана како покривање на најмалку 60 проценти од трошоците за стандардна популација. Има калкулатор за минимална вредност кој е сличен на калкулаторот на актуарска вредност кој се користи за индивидуални и мали групни планови, но калкулаторите имаат неколку клучни разлики .
Големите групи и самоосигурените планови не мора да се усогласуваат со категориите на ниво на метал кои се применуваат на индивидуалниот и малиот пазар, така што може да има повеќе варијации од еден план до друг во големата група и самоосигурениот пазар. Тие планови треба да опфаќаат најмалку 60 проценти од просечните трошоци на стандардна популација, но тие можат да покриваат било кој процент од трошоците над тоа ниво, без да мора да ги обликуваат своите бенефиции за да се вклопат во тесно дефинираните опсези.
Планови со истата актуарска вредност обично имаат различни планови
Актуарскиот калкулатор на вредности им овозможува на осигурениците да дизајнираат единствени планови кои сите завршуваат во рамките на истата актуарска вредност. Ова е причината зошто можете да погледнете 10 различни планови за сребро и да видите 10 многу различни планови, со широк опсег на одбитни средства , копии и коосигурување .
Размена на здравствено осигурување во Калифорнија бара да се стандардизираат сите планови за индивидуални и мали групи, што значи дека во рамките на одредено метално ниво, сите расположливи планови се речиси идентични во однос на придобивките од еден план на друг, иако сите тие имаат различни мрежи на провајдери . Постојат неколку други држави кои бараат некои стандардизирани планови, но исто така дозволуваат и нестандардни планови, а HealthCare.gov дебатираше стандардизирани планови (покрај нестандардизираните планови) во 2017 година.
Но, стандардизацијата на планот не е исто што и актуарската вредност. Ако една држава или размена бара планови да бидат стандардизирани, сите расположливи планови ќе имаат исти точни придобивки во она што се користи за стандардизација (франшизи, копии, коосигурувања, максимум од џеб, итн.). Ова е во спротивност со барањата на актуарските вредности, кои овозможуваат значителни варијации во однос на дизајнот на планот и придобивките, дури и за плановите кои имаат иста актуарска вредност.
Варијацијата меѓу плановите на исто ниво на метал може да се случи дури и кога плановите имаат иста актуарска вредност (на пример, два плана со различни дизајни за придобивки можат да имаат актуарска вредност од точно 80 проценти). Но, дозволениот опсег на de minimus е дозволен на секое ниво на металот - и проширувањето на опсегот за 2018-понатаму ја зголемува дозволената варијација во едно метално ниво. За 2018 година, план со актуарска вредност од 56 проценти е бронзен план, и така е план со актуарска вредност од 65 проценти. Очигледно, овие два плана ќе имаат многу различни дизајни за придобивки, но и двајцата ќе се сметаат за бронзени планови.
> Извори:
> Американска академија за актуари MV / AV пракса Белешка работна група > Минимална вредност и актуарска вредност одредувања во рамките на Достапен грижа акт . Април 2014 година.
> Одделот за здравство и социјални услуги. Конечна 2017 Методологија на калкулатор на актуарска вредност . 21 јануари 2016 година.
> Одделот за здравство и социјални услуги. Закон за заштита на пациентите и пристапна грижа, стабилизација на пазарот . Април 2017 година
> Федерален регистар. Закон за заштита на пациенти и достапна грижа; Известување за бенефиции и исплата за 2018 година; Измени и дополнувања на посебните периоди на запишување и програмата за работа со ориентирано учество на корисниците. 22 декември 2016 година.