Форматот на SOAP за евиденција за електронско здравје

Електронскиот здравствен запис (EHR) им овозможува на давателите на здравствени услуги ефикасно да управуваат со нега на пациентот преку документација, складирање, користење и споделување на евиденцијата на пациентот. Пред појавата на електронскиот здравствен запис, клиничарите го користеа форматот SOAP како точен начин на документација.

1 -

Електронскиот здравствен запис

Медицинска евиденција е систематска документација за медицинска историја и грижа на пациентот. Вообичаено ги содржи заштитените здравствени информации на пациентот (ПЗУ), кои вклучуваат информации за идентификација, здравствена историја, наоди од медицинскиот преглед и информации за фактурирање. Типичен медицински запис вклучува:

• Демографија на пациентот
• Финансиски информации
• Формула за согласност и овластување
• Историја на третман
• Белешки за напредок
• Наредби и рецепти на лекарот
• Консултира
• Лабораториски извештаи
• Радиологија извештаи
• Белешки за нега
• Листа на лекови
• Известување за приватноста на HIPAA

Делот од медицинскиот запис што го користи формат SOAP е делот за напредокот. SOAP се залага за субјективна, цел, проценка, план. Форматот SOAP сè уште може да се користи со електронскиот здравствен запис исто како што се користи и со традиционалните медицински записи.

2 -

S е за субјективно

S е за субјективно

Субјективните забелешки се однесуваат на идеите и чувствата на пациентот за тоа како тој или таа ја гледа состојбата на нивното здравје или планот за лекување. Овие информации треба да се документираат врз основа на одговорите на пациентот на прашања во врска со плановите за лекување или тековните болести.

Субјективните информации вклучуваат:

• Минато медицинска историја
• Историја на сегашната болест
• Преглед на симптоми
• Социјална историја
• Историја на семејството

3 -

О е за целта

О е за целта

Цели белешки се однесуваат на виталните знаци на пациентот, сите компоненти на физичкиот преглед и резултатите од лабораториите, Х-зраците и другите тестови извршени за време на посетата на пациентот.

Објективни информации вклучуваат:

• Температура, крвен притисок, пулс и дишење
• Општ изглед
• Внатрешни органи, екстремитети и мускулно-скелетни состојби
• Невролошки и психијатриски состојби
• Други информации базирани на специјалност

4 -

А е за проценка

А е за проценка

Белешките за проценката ги консолидираат субјективните и објективните информации кои резултираат во здравствениот статус на пациентот, начинот на живот или дијагнозата. Проценката вклучува преглед на напредокот на пациентот од последната посета од гледна точка на лекарот.

Информациите за проценка вклучуваат:

• Главни симптоми и дијагноза
• Напредок на пациентот
• Диференцијална дијагноза
• Основен опис на пациентот и состојба презентирани

5 -

P е за план

P е за план

Белешките за план се однесуваат на текот на акцијата како резултат на белешките за проценката. Во забелешките на планот се подразбира она што лекарот планира да го направи или да му наложи на пациентот да направи за да го лекува пациентот или да одговори на нивните грижи. Ова би вклучило документација за нарачките на лекарот за различни услуги што се даваат на пациентот.

План информации вклучуваат:

• Лабораториско тестирање
• Радиолошки услуги
• Процедури
• Информации за референци
• Рецепти или ОТЦ лекови
• Образование на пациенти
• Други тестирања

6 -

Користење на SOAP за спречување на медицински грешки

Постојат многу причини зошто се случуваат медицински грешки во медицинската канцеларија. Повеќето практики имаат систем или треба да имаат систем за спречување на појава на грешки, но лошата комуникација е број 1 поради тоа што медицинските грешки се случуваат кога системот е на место. Медицинските службеници, медицинските сестри и лекарите треба да ја разберат важноста на документацијата што е најдобар начин за комуникација со настани на пациентот.

Документацијата не вклучува само симптоми, дијагноза, нега, третман и лекови, туку и проблеми и ризици по здравјето и безбедноста, сите можат да бидат ефикасни во спречувањето на медицинските грешки. Запомнете да ги документирате претходните грешки, па дури и загриженоста на пациентот. Не може да се избегнат сите грешки, но кога информациите се документирани точно, здравствените работници се способни да ги идентификуваат и исправи грешките пред да се појави несакан медицински настан.

Нецелосната или неточна евиденција на пациентот и дефекти во комуникацијата може да имаат сериозни последици за медицинската канцеларија и нејзините пациенти. Една витална информација која не е соопштена може да има катастрофални резултати. Иако некои незгоди се неизбежни, ефективната комуникација може да резултира со подобри исходи за пациентите и севкупниот успех на медицинската канцеларија.