Покомплицирано е отколку што укинувањето и замена на крајот се совпаѓаат
Кога Доналд Трамп победи на претседателските избори во ноември 2016 година, иднината на здравственото осигурување во САД одеднаш беше многу неизвесна - само кога луѓето почнаа да се навикнуваат на Законот за пристапна нега (ака, Обамакер).
Нема сомневање дека имплементацијата на АЦА имаше многу проблеми во текот на последните неколку години, но таа стана добро заснована кон крајот на 2016 година.
Четвртиот отворен период на запишување на индивидуалниот пазар (на и надвор од размена ) беше во тек. Работодавците се упатија во својата втора или трета година (во зависност од нивната големина) да се придржуваат кон мандатот на работодавачот на ACA . Поединци се навикнаа на прашања во врска со здравственото осигурување на нивните даночни пријави и потенцијална казна за луѓе кои биле неосигурани во текот на годината.
Луѓето се навикнаа на фактот дека претходно постоечките услови веќе не се пречка при аплицирање за здравствено осигурување, како и на фактот дека за луѓе кои купуваат покритие на поединечниот пазар субвенциите се достапни за да се надомести трошокот, во зависност од приходот ( ова помогна да се израмни полето за играње за луѓето кои купуваат сопствено здравствено осигурување , бидејќи луѓето со здравствено осигурување спонзорирано од работодавачи отсекогаш имале значителни субвенции).
Потоа одеднаш, сè беше во воздух. Претседателот Трамп водеше кампања за ветувањето дека ќе ја укине АКА; веб-страницата на неговата кампања рече: "На првиот ден од администрацијата на Трамп, ќе побараме од Конгресот веднаш да достави целосна укинување на Обамакар".
Републиканците го задржаа мнозинството во Претставничкиот дом и во Сенатот и се залагаа за укинување на АКА откако беше донесена во 2010 година. Нивните претходни напори беа спречени од ветото за ветото на претседателот Обама, но тоа повеќе не е пречка под администрацијата на Трамп.
Повторувањето на ACA не е толку едноставно како што звучи
Штом започна законодавната седница во 2017 година, сенаторот Мајк Ензи (Р, Вајоминг), претседател на Комитетот за буџет на Сенатот, воведе резолуција (SCRes 3) за започнување на процесот на укинување на ACA користејќи буџетско помирување.
Резолуцијата на Ензи дава инструкции на четири комитети за да се изготви законодавство, вклучувајќи ги и намалувањата на дефицитот, што треба да се извести пред Комитетот за буџет. Двете комори на Конгресот донесоа SCRes 3 до средината на јануари, а конгресните комитети оттогаш работат на деталите за укинување на законодавството.
Конгресот републиканците план во тој момент беше да се помине како резултат на помирување сметка што е можно поскоро. Очекувањата беа дека тоа ќе биде слично на HR3762, кој помина на почетокот на 2016 година, но беше ставен на вето од претседателот Обама.
За да бидат јасни, тие немаат гласови потребни за да поминат целосна укинување на ACA, бидејќи тоа ќе бара најмалку 60 гласови во Сенатот, со цел да се надмине филијалата. Но, нацрт-законот за помирување, кој се однесува само на федералните трошоци, може да помине само со едноставно мнозинство и да не е предмет на филијала. Предлог-законот за помирување за да се прекине АКА би можел да помине со гласање на 51 сенатор за тоа, а во 2017 година има 52 републикански сенатори.
Премиерните субвенции, субвенциите за поделба на трошоците и проширувањето на Медикаид можат да бидат елиминирани со сметка за помирување. Така, даноците на ACA како казна за мандатот на работодавецот, индивидуалната казна за мандат и работите како што е данокот на медицински уред и сеуште да се имплементира Кадилак Данок.
Нацрт-законот за помирување нема да може да ги укине деловите од ACA кои не се поврзани со трошењето, како што е покриеноста на гарантираното прашање (без оглед на историјата на медицината), основните здравствени придобивки и овозможувајќи им на младите да останат на здравствените планови на своите родители до 26-годишна возраст , Но ако ACA е збришан, останатите делови од неа нема да преживеат, доколку не се преземат дополнителни законски мерки за стабилизирање на пазарот на осигурување.
Што доаѓа следно?
Конгресните републиканци брзо се преселиле за да го започнат процесот на укинување на АЦВ преку дефинансирање, но сé уште не се приклучија околу предлогот за замена. Во текот на изминатите неколку години беа претставени бројни предлози на ГП за замена на АЦВ, вклучувајќи го и предлогот за " Подобар начин" на претседателот на домот, Паул Рајан, и Првиот акт за засилување на пациентот од 2015 година (HR2300) на Том Прајс, кој зеде ново значење кога Цени беше номиниран да ја води HHS под администрацијата на Трамп (Сенатот ја потврди својата номинација во февруари 2017 година).
Предлозите имаат тенденција да имаат многу заеднички точки, па затоа имаме доста добра идеја за насоката во која републиканците на Конгресот сакаат да продолжат.
Неколку нови сметки беа воведени во првите недели од законодавната седница во 2017 година, генерално следејќи ги многуте исти принципи наведени во претходните републикански предлози за реформа на здравствената заштита. Но, ниту еден од нив не доби двопартиска поддршка или дури и целосна поддршка од републиканската страна на коридор.
На кратко, специфичните детали за тоа што би можеле да го заменат АЦА се уште не се достапни. Некои Американци се подобри во рамките на АЦВ, а некои се полоши, но ниту еден од нив немаше шанса да види точно како би изгледала замена. И можеби најважно од сè, здравственото осигурување и здравствените индустрии не се сигурни што следи понатаму.
Конгресните лидери од самиот почеток рекоа дека нема да има јаз во покривањето. Иако во неколку наврати рекле дека нивниот план е да го укине АЦА колку што е можно поскоро, немаат намера веднаш да го укинат укинувањето. Доцнењето од две до четири години за укинување на примената е веројатно, што значи дека тие би можеле да гласаат за укинување на АЦВ во почетокот на средината на 2017 година, но укинувањето ќе стапи на сила некаде помеѓу 2019 и 2021 година.
Причината за одложената одземање на укинувањето е да им се даде шанса на пратениците да ги разгледаат деталите за сметка за замена, да го положат и да имаат време да ги добијат сите парчиња за да се спроведат истовремено со ACA укинувањето. Р. Крис Колинс (Р, Њујорк), кој е член на тимот за транзиција на Трамп, на почетокот од јануари 2017 година рече дека законите за замена најверојатно ќе бидат воведени до јуни или јули 2017 година. Тој го повтори фактот дека ништо не би се променило во врска со здравјето планира во 2017 или 2018 година, но рече дека веднаш укинување на ACA беше неопходно, бидејќи законодавците планираа веднаш да ги укинат работите како "данок на медицински помагала, данок на здравствено осигурување на осигурителни компании, мандатот на работодавачот, мандатот на вработениот [се однесува на индивидуален мандат]. "
Претседателот на домот, Пол Рајан (Р, Висконсин), рече дека очекува укинувањето на гласањето да се случи до март или април, но претседателот Трамп, кој првично зборуваше за укинување на гласањето до крајот на јануари, во почетокот на февруари спомена дека укинувањето гласањето не може да се случи до 2018 година.
Кои состојки се раскажуваат
Пораката што републиканците на Конгресот ја изнесоа е сигурно привлечна за многу Американци:
- Откажи го ACA, но со продолжена временска рамка, така што луѓето не ја губат покриеноста додека чекаат замена.
- Планот за замена што вети пратениците ќе биде подобар од АКА (иако без да се види вистинското законодавство, луѓето едноставно мора да го земат својот збор за тоа), и кои ќе бидат закажани да стапат на сила истовремено со укинувањето на Обамаре, без празнина помеѓу.
- Непосредно укинување на некои од даноците на АКА, вклучувајќи го и мандатот на работодавачот и индивидуалниот мандат, од кои и двајцата биле сосема непопуларни.
Што всушност значи
Секако звучи добро. Но, кога гледаме под хаубата, има неколку исчезнати парчиња. Канцеларијата за конгресен буџет предвидува дека мандатот на работодавачот на АЦА и индивидуалните казни за мандати, заедно со данокот на Кадилак, ќе донесат приходи од 297 милијарди долари од 2016 до 2025 година. Овие приходи се користат за да се надомести трошокот на АЦВ, кој вклучува федерални трошоци за премија субвенции и проширување на Medicaid.
Доколку овие елементи за производство на приходи од ACA се елиминираат во блиска иднина, би можело да биде финансиски предизвик да продолжат да ги обезбедуваат субвенциите и проширувањето на Medicaid.
Но, постојат и други сериозни проблеми кои би можеле да се појават ако Конгресот наскоро ќе гласа за укинување на АЦВ (дури и со одложено спроведување), а потоа чека неколку месеци да воведе закон за замена. Два од најзначајните се дестабилизација на индивидуалниот пазар на здравствено осигурување и можноста дека замена за сметка никогаш нема да помине.
Што значи, "Дестабилизација на пазарот за индивидуално здравствено осигурување"?
Отворениот период на запишување за покривање на 2017 година само што заврши, но превозниците за здравствено осигурување се веќе многу фокусирани на планирањето за 2018 година. За превозниците кои сакаат да понудат планови на пазарот на федерално олеснување (т.е. HealthCare.gov) во 2018 година, стапки и планови треба да бидат доставени до 3 мај 2017 година во држави каде што сојузната влада го спроведува процесот на проверка на стапките (Мисури, Оклахома, Тексас и Вајоминг), а до 17 јули во преостанатите држави.
Доколку ACA укине законодавството веќе поминало до таа точка, но замена не е воведена и / или усвоена, носителите на здравствено осигурување ќе се соочат со значителна несигурност во однос на нивното долгорочно планирање.
Тоа е подеднакво загрижувачки за превозниците ако ништо не се случи во однос на законодавството - вклучувајќи го и укинувањето на законодавството - според временските стапки и планови треба да се поднесат. Носачите знаат дека сè е во воздух, дека укинувањето е на маса, и дека замена е неизвесна.
Некои превозници може да продолжат и да стапуваат стапки и планови за 2018 година (најверојатно со повисоки стапки што би ги поднеле без неизвесност што моментално го опкружува индивидуалниот пазар). Но, други би можеле да одлучат дека неизвесноста е премногу ризична и едноставно се одлучи да излезе од размена или целиот поединечен пазар кон крајот на 2017 година.
Ако индивидуалниот мандат е елиминиран, но покриеноста се уште ќе биде загарантирана - прашање во 2018 година, лесно е да се види зошто осигурениците може да се запрашаат за идејата да продолжат да учествуваат во размената. Во тој случај, полесно е од кога и да е за здравите луѓе да одат без покриеност, а ризичните групи ќе станат натаму навалени кон поболебните учесници, што значи осигурениците ќе треба или да не учествуваат или да учествуваат со многу повисоки премии.
Администрацијата Трамп изјави дека ќе издадат прописи со цел стабилизирање на индивидуалниот пазар на здравствено осигурување, но останува да се види дали прописите ќе бидат доволни за да се осигураат осигурениците на пазарот за 2018 година и драматично да се спречат премиите од напнатост.
За повеќето здравствени осигурители, индивидуалниот пазар е многу мал дел од нивниот севкупен бизнис. Најголемиот дел од нивниот бизнис има тенденција да вклучува групни планови (или да дејствуваат како администратори за големи осигурителни групи), планови за Medicare Advantage и планови за грижа за Медикејд. Излегувањето од поединечниот пазар не е одлука што тие ја земаат лесно, но исто така не е одлука што ќе ги наруши нивните вкупни перформанси на долг рок.
Ако замена никогаш не е поминато
Друг проблем со укинувањето сега (со одложена имплементација), а потоа да се работи за развој на замена е дека замена никогаш не може да излезе од земјата. Можеби Конгресот не може да се согласи за дизајнот на замена, или можеби тие не можат да направат броеви да работат во однос на владините трошоци за планот за замена.
Како што беше потврдено од страна на долгиот, предизвикувачки процес на дебатирање и донесување на ACA назад во 2009/2010 година, јасно е дека добивањето договор околу новиот закон за здравствена заштита нема да биде лесно.
И што ќе се случи ако тие едноставно не можат да добијат нешто што ќе помине во однос на замена? Во тој случај, укинувачкиот закон сé уште ќе биде воспоставен, со целосна имплементација поставена за 2019 или подоцна. И ако нема ништо да го замени, дестабилизацијата на пазарот опишана погоре, ќе стане уште по драматична, бидејќи некои аспекти од АКА (како што е покриеноста на гарантираното прашање) се уште ќе бидат поставени, додека други (како што е индивидуалниот мандат и субвенциите за премија) ќе бидат елиминирани.
Помеѓу 20 и 30 милиони луѓе, најверојатно, ќе ја загубат својата осигурителна покриеност доколку ACA се укинат и не се заменува со нешто подеднакво робусно. Канцеларијата за конгресен буџет во јануари 2017 година проценува дека 18 милиони луѓе ќе ја изгубат покриеноста во првата година откако беше усвоен предлог-законот сличен на HR3762, и дека бројот на лица што губат покриеност ќе порасне на 32 милиони во текот на една деценија.
Трамп вели дека законодавството ќе биде истовремено
Среде вознемирувањето во врска со двата закони што се воведуваат неколку месеци, неколку републикански сенатори почнаа да изразуваат сомнеж околу стратегијата. Ренд Пол (Кентаки) Ламар Александер (Тенеси) и Том Патон (Арканзас) рекоа дека е подобро да се одложи укинувањето на гласањето додека не биде достапен планот за замена. Постои мала, но растечка шанса дека веднаш укинување на законот може да не помине ако замена законодавство не е подготвен да оди во исто време.
За време на прес-конференцијата на 10 јануари, Трамп рече дека сметките за укинување и замена на АЦА ќе бидат воведени "во суштина истовремено", откако "Реп Цена" се потврди дека ќе ја води HHS (Цената беше потврдена на 10 февруари). Трамп малку размислуваше, велејќи: "Ќе бидат различни сегменти, ќе разберете, но, најверојатно, ќе се случи истиот ден или истата недела, но веројатно истиот ден. Може да биде ист час".
Тоа става значителен притисок врз пратениците да се обединат околу планот за замена колку што е можно побрзо, но тоа може да биде полесно да се каже отколку да се направи. Засега иднината на АЦА останува во воздухот. Но, кога експертите зборуваат за тоа како нема проблем со "укинување и одложување", бидејќи новиот план на крајот ќе започне исто како што ACA ќе исчезне, имајте на ум дека тоа е многу посложено од тоа.
> Извори:
> Конгрес на Соединетите Американски Држави, Канцеларија за буџет за конгресот Ажурирани буџетски проекции, 2015-2025 . Март 2015 година.
> Одделот за здравство и социјални услуги. 2018 Писмо до издавачите на федерално олеснета пазар. 16 декември 2016 година.
> DonaldJTrump.com. Реформа на здравствената заштита. 2016 кампања.
> Цена, Том, Претставничкиот дом на САД. Зајакнување на првиот акт на пациентот од 2015 година. 11 мај 2015 година.
> Комисија за буџет на Сенатот на САД. Сенатот ќе започне дебати за Обамацере. 3 јануари, 2017 година.