Единствен формулар за наплата за институционални доставувачи
Формулата за обликување на УБ-04 е црвеното мастило на стандардната формула за барање на бела хартија што ја користат институционалните провајдери за платено побарување. Иако беше развиена од страна на Центрите за Medicare и Medicaid (CMS), таа стана стандардна форма која ја користат сите носители на осигурување.
Националната унифицирана платежна комисија и Американската болничка асоцијација дизајнираат и модифицираат спецификации за Официјалниот UB-04 електронски пакет на податоци.
Тие го објавуваат прирачникот УБ-04.
Кој може да поднесе жалба со УБ-04?
Секој институционален провајдер може да го користи UB-04 за фактурираните медицински побарувања .
- Центар за ментално здравје на заедницата
- Сеопфатна амбуланта рехабилитација објект
- Критична пристапна болница
- Крајна фаза објект за бубрежна болест
- Федерално квалификуван здравствен центар
- Лабораторија за хистокомпатибилност
- Домашна здравствена агенција
- Хоспис
- Болница
- Индискиот здравствени услуги објект
- Орган за набавки на органи
- Амбулантски услуги за физикална терапија
- Услуги за професионална терапија
- Услуги за говорна патологија
- Религиозна немедицинска здравствена установа
- Рурална здравствена клиника
- Квалификуван објект за нега
Совети за подготовка на УБ-04
За да ја пополните формулата точно и целосно, проверете ги овие ставки:
- Проверете кај секој осигурителен обврзник за да утврдите кои податоци се потребни.
- Уверете се дека сите податоци се внесуваат правилно и прецизно во правилните полиња.
- Повеќето упатства за болнички и амбулантски услуги се исти. Погледнете Упатството за унифицирана наплата за конкретни детали.
- Внесете информации за осигурување, вклучувајќи го името на пациентот токму онака како што се појавува на картичката за осигурување.
- Користете точни дијагностички кодови (ICD-9 или ICD -10 ) и процедурални кодови (CPT / HCPCS) користејќи ги модификаторите кога е потребно.
- Користете ја само физичката адреса за полето за локација на услугата.
- Не заборавајте да ги вклучите информациите за NPI каде што е наведено.
Подетални инструкции може да се најдат на www.cms.gov или www.nubc.org
Полиња на УБ-04
Постојат 81 полиња или линии на UB-04 кои се нарекуваат локатори на форма или "FL". Секој локатор на форма има единствена цел.
- Локатор на формулар 1 Име на давателот на фактуриране, улица, град, држава, поштенски код, телефон, факс и код на државата
- Локатор на форма 2 Платен име на доставувачот, адреса, град, држава, zip и лична карта ако е различен од полето 1
- Локатор на форма 3 Контролен број на пациентот и број на медицинска евиденција за вашиот објект
- Локатор на форма 4 Тип на сметка (TOB) Ова е четирицифрен код кој започнува со нула, според Националните правила за унифицирани регистрации на сметките.
- Локатор на формулар 5 Сојузна даночен број за вашиот објект
- Локатор на форма 6 Изјава од и преку датуми за услугата опфатена на барањето, во MMDDYY формат.
- Локатор на форма 7 Не е во употреба
- Локатор на форма 8 Име на пациентот во Последно, Прво, МИ формат
- Локатор на формата 9 Улична адреса на пациентот, град, држава, поштенски код и земја
- Локатор на формата 10 Датум на раѓање на пациентот во MMDDCCYY формат
- Локатор на форма 11 Секс на пациент - М, Ф или У
- Локатор на форма 12 Дата на прием во MMDDCCYY формат
- Локатор на форма 13 Прием час со двоцифрена шифра од 00 за полноќ до 23 за 11 часот
- Локатор на форма 14 Вид на посета: 1 за итни случаи, 2 за итни, 3 за изборни, 4 за новороденче, 5 за траума, 9 за информации што не се достапни.
- Локатор на форма 15 Место на потекло (извор на прием)
- Локатор на форма 16 Време на празнење во истиот формат како линија 13.
- Локатор на форма 17 Статус на празнење со користење на двоцифрените шифри од прирачникот за NUBC.
- Локатор на форма 18-28 Код за условите со користење на двоцифрените шифри од прирачникот за NUBC до 11 појави.
- Локатор на форма 29 Држава на несреќа (ако е применливо) двоцифрена државна шифра
- Локатор на форма 30 Не е во употреба
- Локатор на форма 31-34 Кодови за појавување и датуми со користење на прирачникот NUBC за кодови
- Локатор на формата 35-36 Кодови за откривање на појава и датуми во формат MMDDYY
- Локатор на форма 37 Не е во употреба
- Локатор на форма 38 Назив и адреса на одговорната страна
- Локатор на форма 39-41 Вредности кодови и износи за посебни околности од прирачникот за NUBC
- Локатор на форма 42 Приходи кодови од прирачникот NUBC
- Локатор на форма 43 Опис на кодот на приход, број на изземање на истражниот уред (IDE) или попуст на Medicaid дрога NDC (национален код за дрога)
- Локатор на форма 44 HCPCS (систем за шифрирање на заеднички процедури за здравство), стапки на сместување, HIPPS (здравствени осигурителни системи) стапки кодови
- Локатор на форма 45 Датуми на услуги
- Локатор на форма 46 Сервисни единици
- Локатор на формата 47 Вкупни трошоци
- Локатор на форма 48 Некритирани давачки
- Локатор на форма 49 Page_of_ и датум на креирање
- Локатор на форма 50 Идентификација на плаќачот (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 51 ID на здравствениот план (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 52 Ослободување на информации (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 53 Пренос на бенефиции (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 54 Предвремени плаќања (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 55 Предвиден износ кој треба да се должи (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 56 Идентификатор на националниот провајдер на услуги за наплата (NPI)
- Локатор на форма 57 Други провајдери за идентификација (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 58 Име на осигуреникот (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терциерно
- Локатор на форма 59 Врска на пациентот (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 60 Единствена лична карта на осигуреникот (а) Примарна, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 61 Име на осигурителна група (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 62 Број на осигурителна група (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 63 Код за овластување за третман (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 64 Контролен број на документот, исто така познат како Број на внатрешна контрола (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на формата 65 Име на работодавачот на осигуреникот (а) Основно, (б) Средно, и (в) Терцијарно
- Локатор на форма 66 Дијагностички кодови (МКБ)
- Локатор на форма 67 Главен дијагноза код, друга дијагноза и присуство на индикатори за прием (POA)
- Локатор на форма 68 Не се користи
- Локатор на форма 69 Признавање на кодови за дијагностицирање
- Локатор на форма 70 Пациентот причина за посетените кодови
- Локатор на форма 71 Потребен код за плаќање (PPS)
- Локатор на форма 72 Код за надворешна причина за повреда и POA индикатор
- Локатор на форма 73 Не се користи
- Локатор на форма 74 Друг код и датум на постапката
- Локатор на форма 75 Не е во употреба
- Локатор на форма 76 Присуство на провајдер NPI, проект, квалификатори, и последно и прво име
- Локатор на форма 77 Оперативен лекар НПИ, ИД, квалификатори и последно и прво име
- Локатор на форма 78 Други провајдер NPI, проект, квалификатори, и последно и име
- Локатор на форма 79 Други провајдер NPI, лична карта, квалификатори, и последно и име
- Локатор на форма 80 Забелешки
- Локатор на форма 81 Таксиномичен код и квалификатор