Medicare и многу здравствени осигурителни компании плаќаат болници со ДСГ, или дијагностички сродни групи . Ова значи дека болницата добива плата врз основа на дијагнозата на признаениот пациент, а не врз основа на она што всушност го поминало грижата за хоспитализираниот пациент.
Ако болницата може да се однесува со пациентот додека троши помалку пари од плаќањето на ДСГ за таа болест, болницата прави профит.
Ако, додека го лекувате хоспитализираниот пациент, болницата троши повеќе пари отколку исплатата на ДСГ, болницата ќе ги загуби парите за хоспитализација на тој пациент. Ова треба да ги контролира трошоците за здравствена заштита преку поттикнување на ефикасна грижа за хоспитализирани пациенти.
Зошто треба да се грижите Како се определува ДСГ
Ако сте пациент, разбирањето на основите за тоа кои фактори влијаат на вашата намена на ДСГ може да ви помогне подобро да ја разберете сметката за болницата, што вашата компанија за здравствено осигурување или Medicare плаќа или зошто сте добиле одреден ДСГ.
Ако сте лекар, а не пациент, разбирањето на процесот на назначување на ДСГ може да ви помогне да разберете како вашата документација во медицинскиот запис влијае на ДСГ и она што Медикер ќе го надомести за хоспитализација на дадениот пациент. Исто така, ќе ви помогне да разберете зошто кадарите и персоналот за усогласеност ги поставуваат прашањата што ги поставуваат.
Чекори за одредување на ДСГ
Ова е поедноставено скратување на основните чекори кои кодерот на болницата го користи за да го утврди ДСГ на хоспитализиран пациент. Ова не е точно како кодерот го прави тоа; во реалниот свет, кодерите имаат многу помош од софтверот.
- Одреди ја основната дијагноза за прием на пациентот.
- Утврдете дали постои хируршка процедура или не.
- Утврдете дали имало некои значајни коморбидни состојби или компликации. Коморбидна состојба е дополнителен медицински проблем кој се случува истовремено со главниот медицински проблем. Тоа може да биде поврзан проблем, или целосно неповрзан.
Пример
Да речеме дека постарата госпоѓа Гомез доаѓа во болница со скршен феморален врат, познат почесто како скршен колк . Таа бара хирургија и се подложува на целосна замена на колкот . Додека се опоравува од операцијата на колкот, нејзиниот хроничен проблем со срцето се зголемува и развива акутна систолна конгестивна срцева слабост . На крајот, нејзините лекари ја сфаќаат срцевата слабост на госпоѓа Гомез, таа добро заздравува, а таа е отпуштена од болничка рехабилитација за интензивна физичка терапија пред да се врати дома.
Главна дијагноза на г-ѓа Гомез ќе биде фрактура на вратот на бедрената рамнина. Нејзината хируршка процедура е поврзана со нејзината главна дијагноза и претставува целосна замена на колкот. Дополнително, таа има голема коморбидна состојба: акутна систолна конгестивна срцева слабост.
Кога кодер ги приклучува сите овие информации во софтверот, софтверот ќе плукне ДСГ од 469, насловен како "Голема заедничка замена или прилагодување на долната екстремност со MCC."
Повеќе за чекор 1: Главна дијагноза
Најважниот дел од назначувањето на ДСГ е добивање на точната главна дијагноза. Ова се чини едноставно, но може да биде тешко, особено кога пациентот има неколку различни медицински проблеми што се случуваат во исто време. Според CMS , "Главната дијагноза е условот утврден по студијата да биде главно одговорен за приемот".
Главната дијагноза мора да биде проблем кој бил присутен кога сте биле примени во болницата; тоа не може да биде нешто што се развило по приемот. Ова може да биде незгодно бидејќи понекогаш вашиот лекар не знае што всушност е во ред со вас кога ќе бидете примени во болницата.
На пример, можеби сте примени во болницата со абдоминална болка, но докторот не знае што предизвикува болка. Потребно е малку време за да се утврди дека имате рак на дебелото црево и дека ракот на дебелото црево е причина за вашата болка. Бидејќи ракот на дебелото црево беше присутен при приемот, иако лекарот не знаеше што предизвикува болка кога ќе бидете примени, ракот на дебелото црево може да биде назначен како главна дијагноза.
Повеќе за чекор 2: Хируршка процедура
Иако ова се чини дека е сува и суво, како и повеќето работи за здравствено осигурување и Medicare, тоа не е. Постојат неколку правила кои одредуваат дали и како хируршката процедура влијае на ДСГ.
Прво, Medicare дефинира што се смета за хируршка процедура за назначување на ДСГ, а што не се смета за хируршка процедура. Некои работи кои изгледаат како хируршки процедури за пациентот што ја има процедурата, всушност не се сметаат како хируршка процедура при доделувањето на вашиот ДСГ.
Второ, важно е да се знае дали предметната хируршка процедура е во истата голема дијагностичка категорија како главна дијагноза. Секоја главна дијагноза е дел од една од главните дијагностички категории, грубо базирани на телесни системи. Ако Medicare смета дека вашата хируршка процедура е во рамките на истата голема дијагностичка категорија како вашата главна дијагноза, вашиот ДСГ ќе биде различен отколку ако Medicare смета дека вашата хируршка процедура не е поврзана со главната дијагноза. Во горенаведениот пример со г-ѓа Гомез, Medicare ја разгледува хирургијата за замена на колкот и фрактурираниот колк да биде во истата голема дијагностичка категорија.
Повеќе за чекор 3: коморбидни состојби и компликации
Бидејќи користи повеќе ресурси и веројатно чини повеќе за да се грижи за пациент како што е госпоѓа Гомез, која има и скршен колк и акутна конгестивна срцева слабост отколку да се грижи за пациент со скршен колк и нема други проблеми, многу ДСГ го земаат ова во предвид. Medicare дури и прави разлика меѓу големите коморбидни состојби, како што се акутна конгестивна срцева слабост или сепса, а не толку големи коморбидни состојби, како што е акутното разгорување на хронична ХОББ, бидејќи големите коморбидни услови бараат повеќе ресурси за лекување отколку не-толку-големи коморбидни состојби . Во вакви случаи, може да има три различни ДСГ, познати како триплет на ДСГ:
- ДНГ со пониска плата за главната дијагноза без коморбидни услови или компликации.
- Средно платени ДСГ за главната дијагноза со не толку голема коморбидна состојба. Ова е познато како ДСГ со КС или Cоморбид.
- ДПГ со повисока плата за главната дијагноза со голема коморбидна состојба, позната како ДСГ со МКЦ или со помош на МСЦ.
Ако сте лекар кој добива прашања од одделот за кодирање или од одделот за усогласеност, многу од овие прашања ќе бидат насочени кон утврдување дали пациентот се лекувал за КК или МКЦ за време на неговиот или нејзиниот престој во болница, освен што се третира за директорот дијагноза.
Ако сте пациент кој гледа во вашата сметка или објаснување за бенефиции и вашето здравствено осигурувачко друштво плаќа за хоспитализација базирано на системот за плаќање на ДСГ, ќе го видите ова што се гледа во насловот на ДСГ што ви беше доделен. ДРГ насловот кој вклучува "со МКЦ" или "со КК" значи дека, покрај лекувањето на главната дијагноза за која сте биле примени, болницата, исто така, ги искористила своите ресурси за лекување на коморбидна состојба за време на вашата хоспитализација.