Атријалната фибрилација е една од најчестите срцеви аритмии , која влијае само на милиони луѓе во САД. Тоа е брз, неправилен срцев ритам кој потекнува од атријалните (горните) комори на срцето, најчесто предизвикувајќи палпитации и замор. Во голема мера го зголемува ризикот од мозочен удар . За жал, нејзиниот третман често останува вистински проблем и за лекарите и за пациентите.
Преглед
Светиот Грал во потрага за третирање на атријална фибрилација е да се развие начин да се излечи аритмијата со аблација. Аблацијата е постапка што се изведува или за време на студија за електрофизиологија или во хируршки пакет, во кој изворот на срцева аритмија на пациентот е мапиран, локализиран, а потоа уништен (т.е. аблатиран.)
Општо земено, аблацијата се постигнува со примена на радиофреквентна енергија (cauterization) или cryoenergy (замрзнување) преку катетер, за да се уништи мала површина на срцевиот мускул со цел да се наруши аритмијата. Додека многу форми на срцеви аритмии станале лекувани со користење техники на аблација, атријалната фибрилација останала предизвик.
Зошто толку тешко?
Повеќето срцеви аритмии се предизвикани од мала, локализирана област некаде во срцето што предизвикува електрично нарушување на нормалниот срцев ритам. За повеќето аритмии, тогаш, аблацијата едноставно бара да се лоцира таа мала абнормална област и да се наруши.
Спротивно на тоа, електричните нарушувања поврзани со атријалната фибрилација се многу пообемни - суштински опфаќајќи поголем дел од левата и десната преткомора.
Првите напори за аблација на атријалната фибрилација биле насочени кон создавање "лавиринт" на сложени, линеарни лузни низ целата преткомора, за да се наруши оваа голема абнормална електрична активност.
Овој пристап (кој се нарекува процедура за лавиринт ) функционира разумно кога се изведуваат од многу искусни хирурзи во операционата сала - но бара голема операција на отворено срце, со сите поврзани ризици. Создавањето на линеарни лузни неопходни за нарушување на атријалната фибрилација е многу потешко со постапката на катетеризација.
Одење по тригерите
Електрофизиолозите научиле дека често можат да ја подобрат атријалната фибрилација со отстранување на "предизвикувачи" на аритмијата, имено PACs (предвремени удари што се појавуваат во атриумите). Истражувањата покажуваат дека кај 90 проценти од пациентите со атријална фибрилација, PAC кои ја активираат аритмијата произлегуваат од специфични области во рамките на левиот атриум, имено, во близина на отворите на четирите пулмонални вени. ( Пулмоналните вени се крвните садови кои доставуваат крв од крв од белите дробови до срцето.)
Ако отворањето на вените може да биде електрично изолирано од остатокот од левиот атриум, користејќи специјален катетер дизајниран за оваа намена, атријалната фибрилација често може да се намали поретко или дури да се елиминира.
Понатаму, се развиени нови и многу напредни (и многу скапи) тродимензионални системи за мапирање за употреба во процедурите за аблација во лабораторијата за катетеризација.
Овие нови системи за мапирање им овозможуваат на лекарите да создадат лузни на аблација со ниво на прецизност непознато само пред неколку години. Оваа нова технологија ја направи аблацијата на атријалната фибрилација многу попрактична отколку што беше.
Ефективност
И покрај последните достигнувања, аблацијата на атријалната фибрилација сеуште е долга и тешка процедура, а нејзините резултати се помалку од совршени. Аблацијата најдобро функционира кај пациенти кои имаат релативно кратки епизоди на атријална фибрилација - таканаречена "пароксизмална" атријална фибрилација . Ablation работи многу помалку добро кај пациенти кои имаат хронична или перзистентна атријална фибрилација, или кои имаат значајни срцеви заболувања , како што се срцева слабост или срцева валвуларна болест.
Дури и кај пациенти кои се чини дека се идеални кандидати за аблација на атријална фибрилација, долготрајната (тригодишна) стапка на успех по единечна процедура за аблација е само околу 50 проценти. Со повторените процедури за отстранување на аблацијата, стапката на успех е зголемена за 80 проценти. Секоја процедура за аблација, сепак, го изложува пациентот уште еднаш на ризик од компликации. И стапки на успех се многу пониски кај пациентите кои се помалку од идеални кандидати.
Овие стапки на успех се приближно исти како оние постигнати со антиаритмични лекови . Понатаму, успешната аблација на атријалната фибрилација никогаш не била покажана за намалување на ризикот од мозочни удари. Значи важно е да се продолжи со терапија за да се спречат потезите, дури и по аблацијата.
Компликации
Ризикот од компликации со катетерната аблација за атријална фибрилација е поголем отколку кај другите видови на аритмии. Ова е затоа што времетраењето на процедурата за аблација има тенденција да биде значително подолго со атријална фибрилација, големината на лузната што мора да се произведе обично е многу поголема, а локацијата на лузните кои се создаваат (т.е. во левиот атриум обично во близина на пулмоналните вени), го зголемува ризикот од компликации.
Процедурата поврзана со смртта се јавува помеѓу еден и пет од секои 1.000 пациенти кои имаат аблација за атријална фибрилација. Тешките компликации кои можат да доведат до смрт вклучуваат срцева тампонада , мозочен удар, создавање фистула (поврзување) помеѓу левата преткомора и езофагусот , перфорација на пулмонална вена и инфекција.
Мозочниот удар се јавува во два проценти. Оштетување на пулмонална вена (што може да предизвика проблеми со белите дробови кои доведуваат до сериозни недостаток на здив, кашлица и рекурентна пневмонија) се јавува во до три проценти. Оштетување на други крвни садови (крвните садови преку кои се вметнуваат катетерите) се јавуваат за еден или два проценти. Сите овие компликации се чини дека се почести кај пациенти над 75-годишна возраст, и кај жени.
Општо земено, успехот на постапката и ризикот од компликации се подобруваат кога аблацијата се спроведува од страна на електрофизиолог со долгогодишно искуство во аблацијата на атријалната фибрилација.
Од збор до
Секој со атријална фибрилација од кого се бара да ја разгледа терапијата со аблација, треба да има предвид неколку важни работи. Прво, стапката на успешност на постапката, иако е добра, не е мерливо подобра отколку со антиаритмичните лекови - барем по една процедура за аблација.
Второ, дури и кога е успешна, користа од аблацијата е ограничена само на олеснување на симптомите. Тоа не го подобрува преживувањето и не покажа дека го намалува ризикот од мозочен удар. Трето, постои незначителен ризик од сериозни компликации.
И покрај овие ограничувања, сосема е разумно да се разгледа процедурата за аблација, ако вашата атријална фибрилација дава симптоми кои го нарушуваат вашиот живот, особено ако едно или две испитувања на антиаритмични лекови не успеале.
Бидете сигурни дека ако разгледувате процедура за аблација за атријална фибрилација, бидете свесни за сите опции за третман за оваа аритмија.
Ако ablation сеуште е атрактивна опција за вас, ќе сакате да бидете сигурни дека ќе ги оптимизирате шансите за успешна процедура. Ова значи да го знаете личното искуство на вашиот електрофизиолог со процедурите за аблација за атријална фибрилација.
Не се согласувајте за рецитирање на статистиката од објавената медицинска литература (за која најчесто се пријавуваат само најдобрите центри). Вашите шанси за добар исход се подобрени ако вашиот лекар има многу искуство и лично има добар безбедносен и ефикасен рекорд со процедурите за аблација за атријална фибрилација.
Извори:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Долгорочни резултати од катетерната аблација на атријална фибрилација: систематски преглед и мета-анализа. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Радиофреквентна аблација како иницијална терапија во пароксизмална атријална фибрилација. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Радиофреквентна аблација во однос на антиаритмичките лекови како прва линија на третман на пароксизмална атријална фибрилација (RAAFT-2): рандомизирана студија. JAMA 2014; 311: 692.