Причините за Топ 10 причини се одбиени

Разбирање на причините зошто медицинските побарувања се негира од страна на осигурениците може да помогне да се ограничи бројот на негирања вашата медицинска канцеларија добива. Единствениот начин да ги спречите е да бидат свесни за тоа што се.

1 -

Неточни информации за идентификација на пациентот

Важно е да поднесете медицинско барање со точни информации за идентификација на пациентот. Без оваа релевантна информација, планот за здравствено осигурување не може да го идентификува пациентот за да изврши плаќање или да примени информации за побарување се применува на соодветната сметка за здравствено осигурување на пациентот.

Некои од најчестите грешки што можат да предизвикаат тврдење да се одбие поради неточни информации за идентификација на пациентот се:

• Името на претплатникот или пациентот е напишано погрешно
• Датумот на раѓање на претплатникот или пациентот на побарувањето не се совпаѓа со датумот на раѓање во системот на планот за здравствено осигурување
• Бројот на претплатникот недостасува од барањето или не е валиден
• Број на претплатничка група недостасува или не е валиден

2 -

Покриеност прекинато

Потврдувањето на бенефициите за осигурување пред да се извршат услугите може да ја предупреди медицинската канцеларија ако покриеноста на осигурувањето на пациентот е активна или престанала. Ова ќе ви овозможи да добиете повеќе ажурирани информации за осигурување или да го идентификувате пациентот како самоплатен.

3 -

Потребна е претходна авторизација или претходна проверка

Многу услуги што се сметаат за не поврзани со итни случаи може да бараат претходно овластување. Вообичаено, повеќето осигурителни обврзници бараат претходно овластување за скапи услуги за радиологија, како што се ултразвук, КТ и МРИ. Одредени хируршки процедури и болнички прием може исто така да бараат претходно овластување.

Услугите кои се обезбедуваат на пациент кој бара претходно овластување најверојатно ќе биде одбиен од осигуреникот. Услугите нема да бидат одбиени ако извршените услуги се сметаат за медицински итен случај. Давателот може да се обиде да добие "ретро-авторизација" во рок од 24 до 72 часа по примањето на услугите во зависност од упатствата на осигурителните обврзници.

Повеќе

4 -

Услуги исклучени или не-покриени

Исклучоците или некритичните услуги се однесуваат на одредени здравствени служби кои се исклучени од здравствено осигурување на пациентот. Пациентите ќе мора да платат 100 проценти за овие услуги.

Ова е уште една причина зошто е важно да се јавите во осигурувањето на пациентот пред да се извршат услугите. Тоа е лоша услуга на клиентите за да наметне пациент за некритирани давачки, без да бидат свесни дека можат да бидат одговорни за обвиненијата пред нивната постапка.

5 -

Барање за медицинска евиденција

Некои планови за здравствено осигурување може да побараат медицинска евиденција кога побарувањето бара дополнителна документација за да се суди по барањето. Медицинскиот запис вклучува, но не се ограничува на следново:

• Историја на пациенти со болест
• Физички извештаи на пациенти
• Лекар консултации извештаи
• Резиме на исцедокот на пациенти
• Радиологија извештаи
• Оперативни извештаи

6 -

Координација на придобивките

Координацијата на одбивањето на придобивките може да вклучува:

• Друго осигурување е примарно
• Недостаток на EOB ( проценка на придобивките )
• Член не го ажурира осигурителот со други информации за осигурување

Координирањето на бенефициите е термин кој се користи кога пациентот има два или повеќе планови за здравствено осигурување. Некои правила се применуваат за да се утврди кој план за здравствено осигурување плаќа примарна, секундарна или терцијарна. Постојат неколку упатства за да се утврди во кој редослед медицинската канцеларија мора да го наплати секој план за здравствено осигурување.

Повеќе

7 -

Преносител на одговорност

Ако барањето е кодирано како авто-или несреќа поврзана со работата, некои превозници ќе одбијат да платат се додека не се наплати авто осигурување или превозникот на компензација.

За услуги поврзани со несреќи, следното осигурување од одговорност од трета страна секогаш треба да се поднесе како примарно:

1. Моторно возило или авто осигурување, без вина, политика или плата за исплата
2. Работно осигурување од компензација
3. Осигурување на домот на сопственикот
4. Осигурување на небрежност
5. Осигурување на бизнис одговорност

8 -

Недоставени или невалидни кодови за CPT или HCPCS

За да можат медицинските тврдења да се процесираат правилно, постојат стандардни шифри кои се користат за да се идентификуваат услугите и процедурите. Овој систем на кодирање се нарекува систем за шифрирање на вообичаена постапка за здравствена заштита (HCPCS и изговорени "хикс зема").

Бидете сигурни дека вашите медицински кодери ќе останат во тек со кодови на HCPCS. Промените на кодовите HCPCS се ажурираат периодично поради новите кодови кои се развиваат за нови процедури и тековните кодови се ревидираат или се отфрлаат.

Повеќе

9 -

Навремена поднесување

Бидете свесни за навремено доставување на рокови за секој носител на осигурување. Некои примери на навремени рокови за поднесување вклучуваат:

• Обединета здравствена заштита: Навремените ограничувања за поднесување се наведени во договорот за услуги
• Cigna: Освен ако не се применува државниот закон или друг исклучок -
  1. Учесни даватели на здравствени услуги имаат три (3) месеци (90 дена) по датумот на услугата.
  2. Надвор од мрежата на услуги имаат шест (6) месеци (180 дена) по датумот на услугата.
• Aetna: Освен ако не се применува државниот закон или друг исклучок -
  1. Лекарите имаат 90 дена од денот на услугата да поднесат барање за плаќање.
  2. Болниците имаат една година од денот на услугата да поднесат барање за плаќање.
• ТРИКАРЕ: Барањата треба да се поднесат во рок од една година од датумот на услугата.

10 -

Нема упатување на датотека

Некои постапки бараат пациентот да добие упат од својот матичен лекар пред да се извршат услугите.