Медицинската документација е од суштинско значење за работата на медицинскиот кодер . Една главна одговорност на медицинскиот кодер е да ги трансформира информациите во медицинските досиеја во дијагностицирање и шифри за постапка за наплата . Кога кодирање на лекар забележува, важно е никогаш да не се претпостави. Ако не сте сигурни или не се познати, секогаш треба да добиете појаснување од лекарот.
Постојат два вида на лекарска документација што им помагаат на медицинскиот кодер во кодирањето, се канцелариски белешки и оперативни белешки.
- Канцелариски белешки се состојат од причината за посета на пациентот, симптомите, болестите и дијагнозите, наодите на лекарот, планот за лекување и планот за следење.
- Оперативните белешки се состојат од предоперативна дијагноза, постоперативна дијагноза, услуги и постапки и опис на сè што се случи пред, за време и по постапката.
Кога разјаснувате документација, осигурајте се дека сите белешки напишани од лекарот ја поддржуваат дијагнозата и процедурите. Исто така, бидете сигурни дека дијагнозата обезбедува медицинска неопходност за процедурите наведени во белешките.
Доделете ги ICD-10 кодовите и CPT кодовите
Медицинскиот кодер мора да додели кодови за дијагноза и процедури документирани во евиденцијата на пациентот.
Дијагноза кодови
Дијагностичките кодови се назначени од Меѓународната книга за класификација на болести (МКБ). Актуелното издание е ICD-10 . ICD-10 беше имплементиран од Центрите за Medicare и Medicaid Services (CMS) на 1 октомври 2015 година, заменувајќи го ICD-9.
Услугите кои се обезбедени пред 1 октомври 2015 година, мора да се фактурираат со кодови ICD-9, дури и ако услугите не се фактурирани до 1 октомври 2015 година. Услугите обезбедени по ICD-10 имплементацијата на 1 октомври 2015 година, мора да се наплатуваат со ICD -10 кодови.
Кодови за процедури
Кодовите за постапката се назначени од тековната процедурална терминологија (КПТ), како што е утврдено од Американската медицинска асоцијација (АМА).
Книгата на КПТ ги наведува кодовите на КПТ , процедурата за појавување и дефинициите што ги користат лекарите, амбулантските болници и амбулантните хируршки центри (АСЦ). Процедурите за болнички пациенти не се наведени во книгата на КПТ. Овие кодови се наоѓаат во книгата ICD-10-PCS, замена за ICD-9 Volume 3.
Останете во тек на упатствата за кодирање
- Посетете ја веб-страницата на АМА. Страницата обезбедува дополнувања, истекувања, надградби и ревизии на упатството за кодирање. Веб-страницата на АМА им помага на кодерите да ги следат своите професионални знаења и вештини, да учествуваат во настани кои помагаат да се развие и одржува способноста за кодирање, да се запознаат со упатствата и прописите и да се добијат информации за подобрување на квалитетот на нивната работа. AHIMA и AAPC, исто така, имаат веб-сајтови кои обезбедуваат навремени, детални и ажурирани информации за медицинските кодери на редовна основа.
- Добијте ажурирања за кодирање на CMS. CMS објавува ажурирања на веб страната на CMS годишно. Исто така, нуди ресурси, статути и регулативи на давателите на услуги и информации за Medicare, специфични за давателите на услуги. Носителите на Medicare исто така се одличен извор за редовни промени во ажурирањето. Coders може да се регистрирате за списоци.
- Мрежа со други кодери. Кодирањето е толку голема површина, еден кодер не може да знае што треба да знае за кодирањето. Понекогаш кодерите влегуваат во ситуации во кои им е потребна дополнителна помош. Coders може да биде одличен ресурс, честопати најдобар ресурс, еден за друг. Додека споделените информации се од суштинско значење, важно е да се биде внимателен за тоа кој совет или помош е прифатен. Кодирање форуми се една област за да се држат настрана. Секој може да одговори на прашања за кодирање форуми кои би можеле да доведат кодер да ги прекрши правилата за кодирање.
- Прочитајте ги инструкциите на КПТ. Инструкциите во прирачникот за кодот на CPT се специјално за да им помогнат на кодерите со сите релевантни информации за кодирање, како на пример како да се најдат кодови, категории на кодови, описи на кодови, кои кодови може да се фактурираат заедно и кои кодови треба да се фактурираат сами.