Активен надзор, хирургија или радијација? Што велат Студиите
Поради отсуството на добро дизајнирани компаративни студии, изборот на третман за рак на простата е многу контроверзен. Меѓутоа, во октомври 2016 година, два обележани статии објавени во New England Journal of Medicine, кои пријавија 10-годишни резултати од 1,643 смели волонтери кои дозволиле да бидат случајно распределени (слично на "цртање сламки") на третман со било која операција, зрачење или активна надзор.
Првата студија ги спореди резултатите од 10-годишното преживување, додека втората, придружна студија, користеше прашалници за споредување на исходот од квалитетот на животот. Прво, ќе разговараме за прашањето за преживување. Потоа ќе разговараме за квалитетот на животните импликации.
Важноста на дизајнот на студијата
Наоѓањето на волонтерите да учествуваат во случајно доделената терапија, наместо да се избере самиот третман, е тешко да се постигне. Не е изненадување што ова е единствената студија објавена од овој тип. Сепак, рандомизацијата е од суштинско значење за да се осигура дека пациентите во секоја од трите групи се подеднакво здрави и имаат еквивалентен вид на рак на простата. Без уверување за паритет меѓу групите, резултатите од студијата би биле неверодостојни.
Се споредува со студијата
Главната вредност на рандомизирана студија е дека ново-дијагностицираните пациенти со рак можат да добијат точни информации за тоа како се споредуваат трите најчести тераписки пристапи.
Сепак, за да се направат точни споредби, профилот на пациентот мора да биде сличен на пациентите кои учествувале во студијата. Значи, да го разгледаме профилот на учесниците во студијата. Нивната возраст се движи од 50 на 69 години, со просечна возраст од 62 години. Просечниот ПСА изнесувал 4,6. Во една четвртина од мажите, лекарот со прстот можеше да почувствува нодула на простатата.
Девет од десет од мажите имале нивоа на ПСА помалку од десет (иако имаше неколку пациенти со нивоа на ПСА помеѓу 10 и 20). Три четвртини од мажите имаа Gleason 3 + 3 = 6, една петтина имаше Gleason 7, а еден од педесет од мажите имаше Gleason резултати од 8 до 10.
Мониторинг со активен надзор
Мониторинг на нешто што се нарекува "рак" лошо се наоѓа со пациентите и лекарите. Тоа е прилично нова идеја и методологијата сè уште еволуира. Методот на следење во оваа студија се потпира речиси исклучиво на ПСА . Употребата на последователни биопсии или слики со мултипараметричен МРИ не беше препорачана, што е невообичаено според денешните стандарди. Во текот на 10-те години од студијата, речиси половина од мажите во групата за надзор имале хирургија или зрачење што не е невообичаено. Основната филозофија зад активниот надзор е внимателно да ги следи мажите, и ако ракот расте, применува лековито лекување пред ширењето на ракот.
Влијанието на третманот врз опстанокот
Примарниот дизајн на студијата беше да одговори на едно прашање - опстанок. Кога мажите прв пат слушнат дека имаат рак, повеќето се консумираат со мисли за тоа како да се избегне раната смртност. Ако опстанокот е приоритет, оваа студија јасно покажува дека пристапот за третман не прави никаква разлика .
Во сите три групи, резултатот беше ист. Само 1 процент од мажите (вкупно 17 мажи) починале од рак на простата во првите 10 години. Оваа бројка е уште пониска ако разгледаме каков би бил исходот ако мажите со Gleason 7 и / или палпабилниот нодул биле исклучени од студијата. Во првите 10 години, имало само шест смртни случаи кај мажи со Gleason 6 и нормален ректален тест (шесте мажи подеднакво беа дистрибуирани низ трите групи). Влијанието на третманот врз смртноста, барем во текот на првите 10 години, се чини неважно.
Што за метастази?
Но што после 10 години?
Ова не е прашање со супер приоритет кај мажите кои вршат притисок од 70; мажите во 80-тите се со поголема веројатност да умрат од неповрзани причини. Но, тоа е секако релевантно прашање за мажите кои се во своите 50-ти. Студијата објави малку поголем ризик од развој на метастази за групата мажи кои биле на надзор во споредба со итна операција или зрачење. Поточно, само 29 мажи, 13 кои имале хирургија и 16 кои имале зрачење, живееле со метастази по 10 години; додека 33 лица за надзор имале метастази . Ова пресметува 3% повисок ризик од метастази со надзор во споредба со непосредна операција или зрачење. Не е многу голема разлика, но сигурно последична ако сте еден од несреќните мажи во 3 проценти.
Влијанието на метастазите врз опстанокот
Бидејќи најмалку 50 проценти од мажите кои развиваат метастази на крајот ќе умрат од рак на простата, според оваа студија, се чини дека мажите кои се лекуваат со активен надзор ќе имаат нешто повисока стапка на смртност (можеби 1 до 2 проценти повисока) што ќе се јавуваат од 10 до 20 години по дијагнозата, во споредба со мажите кои претрпуваат итна операција или зрачење. Сепак, овој факт треба да се земе со големо количество сол, со оглед на тоа што техниките за надгледување биле несоодветни според современите стандарди. Како што е наведено погоре, мажите се гледаа само со ПСА. Тие немале редовно скенирање со мултипараметричен МРИ , ниту пак било какви скрининг случајни биопсии се изведуваат на закажана основа. Овие пациенти останаа прилично да се грижат за себе. Со оглед на ова зачудувачко ниво на занемарување, зголемената стапка на метастази од само 3 проценти всушност изгледа прилично ниска.
Надзорната технологија е драматично подобрена
Постои уште една огромна причина да се верува дека повисоката стапка на метастаза пријавена во оваа студија ја преценува опасноста од активен надзор. Профилот на мажите кои беа примени во оваа студија не е типичен за типот на мажи кои вообичаено се препорачуваат за активен надзор. Над четвртина од мажите во оваа студија имале Gleason резултати од 7 или погоре, палпабилен јазол откриен на дигитален ректален преглед на нивната простата, или и двете. Ова е многу поагресивен вид на профил на рак отколку што обично се препорачува за следење.
Технолошки подобрувања со хирургија или радијација?
Пред да ја оставиме нашата дискусија за опстанокот и да преминеме на дискусија за квалитетот на животот, имам уште една набљудување што треба да ја понудам. Ја критикував методологијата на студијата, потпирајќи се на мониторинг на ПСА сам како неадекватна. Но, што е со техниките за хирургија или зрачење? Дали очекуваме повисока стапка на излекување користејќи ја технологијата од 2016 година во споредба со она што го добија мажите во оваа студија? Краток одговор е не. Иако студиите за роботска хирургија известуваат за побрзо лекување, стапките на излекување и стапките на сексуално и уринарно закрепнување не се подобрени. Во однос на надворешното зрачење, стапките на излекување и несаканите ефекти со современиот IMRT се во истиот опсег.
Квалитетот на животот е важен ако опстанокот е ист
Истражувањето за активен надзор има смисла само кога се толкува преку перспектива за квалитет на животот. Единствената причина да се откаже од лекарот е основана загриженост дека нормалната сексуална и уринарна функција ќе биде сериозно оштетена. Ако третманот немал несакани ефекти, секој можел да има третман; мажите можат да продолжат со своите животи и да заборават за следење надвор од периодични PSA проверка. Сепак, да одговориме на најчестите проблеми поврзани со третманот, ризикот од импотенција и инконтиненција.
Прашалници пред и по третманот
Во придружната студија за оценување на квалитетот на животот, сите учесници беа сослушани за нивната сексуална функција и уринарна контрола пред третманот, 6 и 12 месеци по третманот, и на годишно ниво потоа. Во оваа споредба, операцијата беше лесно идентификувана како најлоша опција од гледна точка на квалитетот на животот. Пред третманот, само 1 процент од мажите имале уринарна инконтиненција и потребни апсорбирачки влошки. Но, тоа се зголеми на 46 проценти 6 месеци по операцијата и полека се подобри на 17 проценти 6 години подоцна. Шест години по зрачењето, од друга страна, само 4 проценти од мажите бараа рампа. Осум проценти од мажите кои биле на надзор барале рампа (сетете се дека близу 50 проценти мажи на активен надзор биле подложени на одложена операција или зрачење).
Влијанието на третманот врз сексуалната функција
Мислам дека најконзистен начин да ги споделите резултатите од студијата за сексуалната функција / влијанието е да ви дадете директен цитат од студијата:
"На почетокот, 67 проценти од мажите пријавиле ерекција доволно цврста за сексуален однос, но за 6 месеци паднале на 52 проценти во активната мониторинг група, на 22 проценти во радиационата група и на 12 проценти во хируршката група. Еректилната функција остана полоша во оперативната група на сите временски точки, и иако имаше закрепнување до 21 процент на 3 години, оваа стапка повторно се намали на 17 проценти на 6 години. Стапката на 6 години за зрачење група беше 27 проценти. Стапката во активната група за следење беше 41 отсто на 3 години и 30 проценти во 6. година. "
Додека ќе има неизбежно намалување на сексуалната функција со текот на времето кај овие релативно постари мажи, резултатите сѐ уште покажуваат дека операцијата има далеку поголем негативен ефект од зрачењето или активниот надзор. Како што беше истакнато во студијата, една третина од мажите во оваа возрасна група веќе се немоќни пред третманот. Бидејќи претходно импотентните мажи не можат да бидат повеќе импотентни со зрачење, а други сериозни несакани ефекти се ретки, се чини дека има малку мотивација да се избегне зрачење во подгрупата на мажи кои имаат претходно постоечка импотенција.
Заклучоци од овие две обележја студии
Прво, стапките на преживување со активен надзор се еднакви со итна операција или зрачење до 10 години. За да се осигура безбедноста и стапката на преживување над 10 години, мажите кои размислуваат за активен надзор треба да отфрлат присуство на било која Gleason степен на заболување од 7 или погоре со мултипараметричен МРИ во основа, проследено со годишни скенирања. Второ, стапките на преживување со зрачење се еквивалентни на хирургија, но со многу помалку уринарни и сексуални несакани ефекти. Освен нејзините сексуални несакани ефекти, зрачењето е извонредно добро толерирано. Ако третманот се смета за неопходен, зрачењето е многу подобар начин за лекување на рак на простата отколку со хирургија.