Ќе влијае ли режимот на лекување?
Во март 2016 година, Центрите за контрола на болести и превенција (ЦДЦ) објавија упатства за пропишување на опиоиди за хронична болка надвор од лекувањето со активен рак, палијативна нега и нега на крајот на животот. 90 + страница извештај може да биде повеќе отколку што повеќето пациенти може или сакате да се вари.
Насловите беа доволни за да се загрижат многу пациенти со хронична болка , особено оние кои скокнаа до заклучок дека лековите за кои тие зависат за олеснување на болката и квалитетот на животот ќе станат тешко, ако не и невозможно, да се добијат.
Јас сум ги сумираше препораките подолу и, исто така, побара коментари од ревматологот Скот Џ. Зашин, MD за да им помогне на пациентите со артритис разбираат како насоките може да влијаат врз нив.
ЦДЦ Упатство за пропишување опиоиди за хронична болка
На кратко, ЦДЦ изјави дека пациентите со болка треба да добијат третман кој обезбедува најголеми придобивки во однос на ризиците. За долгорочни пациенти со хронична болка, ЦДЦ рече: "Иако опиоидите може да ја намалат болката за време на краткотрајната употреба, клиничките испитувања на докази покажале недоволни докази за да утврдат дали се одржува олеснување на болката и дали се подобрува функцијата или квалитетот на животот со долгорочен опиоид Иако придобивките за олеснување на болката, функцијата и квалитетот на животот со долгорочна употреба на опиоиди за хронична болка се несигурни, ризиците поврзани со долготрајното користење на опиоидите се појасни и значајни ". Сега, да копаме подлабоко.
ЦДЦ групираше 12 препораки во три области за разгледување:
Утврдување кога да се иницираат или продолжат опиоидите за хронична болка
1 - Нефармаколошка терапија и не-опиоидна фармаколошка терапија се претпочитаат за хронична болка. Лекарите треба да ја разгледаат опиоидната терапија само ако очекуваните придобивки за болката и функцијата се очекува да ги надминуваат ризиците за пациентот. Ако се користат опиоиди, тие треба да се комбинираат со нефармаколошка терапија и не-опиоидна фармаколошка терапија, како што е соодветно.
2 - Пред да започнат со опиоидна терапија за хронична болка, лекарите треба да воспостават цели за лекување со сите пациенти, вклучувајќи реални цели за болка и функција и треба да размислат како ќе се прекине опиоидната терапија ако придобивките не ги надминуваат ризиците. Опиоидната терапија треба да се продолжи само ако има клинички значајно подобрување на болката и функцијата што ги надминува ризиците за безбедноста на пациентот.
3 - Пред да започне и периодично за време на терапијата со опиоиди, лекарите треба да разговараат со пациентите за познати ризици и реални придобивки од терапијата со опиоиди, како и одговорност на пациентот и лекарот за управување со терапијата.
Опиоид селекција, дозирање, времетраење, следење и прекинување
4 - При започнување со опиоидна терапија за хронична болка, лекарите треба да пропишат опиоиди со непосредно ослободување наместо опиоиди со продолжено ослободување / долго дејство (ER / LA).
5 - Кога се започнуваат опиоидите, лекарите треба да ја препишат најниската ефективна доза. Докторите треба внимателно да внимаваат при препишување на опиоиди во било која доза, внимателно да ги ревидираат доказите за поединечни бенефити и ризици кога размислуваат за зголемување на дозата до ≥50 еквиваленти на морфиум милиграм (MME) / ден и треба да избегнуваат зголемување на дозата до ≥90 MME / ден или внимателно оправдајте ја одлуката за титрирање на дозата до ≥90 MME / ден.
6 - Долгорочната употреба на опиоиди често започнува со третман на акутна болка . Кога опиоидите се користат за акутна болка, лекарите треба да ја пропишат најниската ефективна доза на опиоиди со брзо ослободување и да не препишуваат поголемо количество отколку што е потребно за очекуваното времетраење на болката доволно силна за да бараат опиоиди. Три дена или помалку обично ќе бидат доволни, додека ретко ќе бидат потребни повеќе од 7 дена.
7 - Лекарите треба да ги проценат придобивките и да му наштетат (оштетување, повреда или несакани дејства) кај пациенти во рок од 1 до 4 недели од започнувањето со опиоидна терапија за хронична болка или пред зголемување на дозата. Лекарите треба да ги вреднуваат придобивките и да му наштетат на континуирана терапија со пациенти на секои 3 месеци, ако не и почесто. Ако придобивките не ги надминуваат штетите од континуирана терапија со опиоиди, лекарите треба да се фокусираат на други терапии и да работат со пациенти за да ги зајакнаат опиоидите на помала доза или да се задебелат и да ги прекинат опиоидите.
Проценка на ризикот и адресирање на хармите на употреба на опиоиди
8 - Пред да започне и периодично за време на продолжувањето на терапијата со опиоиди, лекарите треба да ги проценат факторите на ризик за штети поврзани со опиоидите. Во рамките на планот за лекување, лекарите треба да вклучат стратегии за ублажување на ризикот, вклучувајќи го и разгледувањето на нулоксинот кога факторите кои го зголемуваат ризикот за предозирање со опијати, како што е историја на предозирање, историја на нарушување на употребата на супстанции, повисоки дози на опијати (≥50 MME / ден) или истовремена употреба на бензодиазепин.
9 - Лекарите треба да ја разгледаат историјата на пациентот со контролирани супстанции со користење на податоци од програмата за мониторинг на дрога на рецепт (ПДПМ) за да утврдат дали пациентот прима дози од опијати или опасни комбинации што го ставаат на ризик од предозирање. Лекарите треба да ги разгледаат податоците за ППМП кога почнуваат со опиоидна терапија за хронична болка и периодично за време на опиоидната терапија за хронична болка, почнувајќи од секој рецепт до секои 3 месеци.
10 - При препишување на опиоиди за хронична болка, лекарите треба да користат тестирање на уринарниот лек пред да започнат со опиоидна терапија и да разгледуваат тестирање на уринарниот лек барем еднаш годишно за да ги проценат пропишаните лекови, како и други контролирани лекови и лекови кои се контролираат.
11 - Лекарите треба да избегнуваат пропишување на лекови за опиоидна болка и бензодиазепини истовремено кога е можно.
12 - Лекарите треба да понудат или да организираат лекување базирано на докази (обично третман со помош на лекови со бупренорфин или метадон во комбинација со терапии во однесувањето) за пациенти со нарушено користење на опиоидите.
Што упатство значи за пациентите со артритис
Прашање: ЦДЦ упатствата за пропишување опиоиди се чини дека се фокусираат кога да започне терапија со опиоиди кај нов пациент со симптоми на болка. Дали препорачува да се обидат со неопиоидни третмани пред да земате опиоиди?
Д-р. Зашин: Насоките препорачуваат да се пробаат неопиоидни третмани пред да се препишат опиоиди за хронична болка. Неопиоидни третмани за болка вклучуваат, но не се ограничени на, когнитивна бихевиорална терапија, третман на коморбидитети (како што се депресија и апнеја при спиење) и алтернативни третмани кои помагаат при болка вклучувајќи ацетаминофен , НСАИЛ , трицилен антидепресиви, SNRI (како што е [ Cymbalta] duloxetine ) и антиконвулзиви (како што се [Неуронтин] габапентин). Опиоидите се соодветни за пациенти со артритис кога е потребна контрола на болката и стандардната терапија за одреден тип на артритис или алтернативни третмани за третман на болка не се корисни или се контраиндицирани.
Прашање: Во упатствата се истакнува мерењето на придобивките и ризиците за терапијата со опиоиди. Дали ова укажува на тоа дека она што е потребно е индивидуална проценка на пациентот за бенефиции наспроти ризици?
Д-р. Зашин: Иницијацијата и континуираниот третман на болката на пациентот со опиоиди бараат индивидуална процена и повторна проценка на нивната потреба за наркотици и за препишаната количина на лекови за болка.
Проценките треба да ги разгледаат придобивките од опиоидната терапија, како и можните несакани ефекти од терапијата. Упатствата не го ограничуваат износот на опиоиди кои лекарот може да ги пропише, но ги прави следните препораки во смисла на третман на хронична болка што ќе се однесува на пациенти со артритис со хронична болка. За хронична болка:
- Користете ја најниската ефективна доза.
- Внимателно процени дали придобивките ги надминуваат ризиците, особено ако дозата е еднаква или поголема до 50 ММЕ (морфин мг еквиваленти) на ден (на пример, 50 mg хидрокодон (Норко) на ден).
- Избегнувајте ја зголемувањето на дозата до 90 ММЕ / ден или повеќе.
Исто така, пациентите треба да разберат дека лекарите ќе треба да ги видат назад во канцеларијата во рок од еден месец или порано ако почнуваат опиоиди за хронична болка - и најмалку на секои 3 месеци за сите пациенти кои земаат опиоиди.
Прашање: Што друго треба да ги разберат пациентите за новите упатства?
Д-р. Зашин: Тестовите за урина за проверка на други контролирани супстанции може да се нарачаат пред третманот и на следните посети, бидејќи комбинацијата на наркотици со други контролирани супстанции (на пример, бензодијазепини) може да го зголеми ризикот за компликации, вклучувајќи, но не ограничувајќи се на проблеми со дишењето кои можат да бидат опасни по живот.
Во крајна линија
ЦДЦ изјави дека упатството дава препораки врз основа на најдобрите достапни докази кои биле толкувани и информирани од стручно мислење. Сепак, клиничките научни докази кои ги информираат препораките се ниски во квалитетот. За да го информира идниот развој на насоки, потребни се повеќе истражувања за да се пополнат критичните докази.
Според ЦДЦ, "Прегледите на докази кои ја формираат основата на ова упатство јасно илустрираат дека има уште многу да се научи за ефикасноста, безбедноста и економската ефикасност на долгорочната терапија со опиоиди. Како што е истакнато од страна на експертскиот панел во неодамнешниот работилница спонзорирана од Националниот институт за здравство за улогата на лекови за опиоидна болка во третманот на хронична болка ", доказите не се доволни за секоја клиничка одлука што треба да ја донесе давателот на услугите во врска со употребата на опиоиди за хронична болка".
Додека нови докази стануваат достапни, CDC планира да го ревидира упатството за да утврди кога недостатоците на доказите се доволно затворени за да се гарантира ажурирање на упатството. Додека ова истражување не се спроведе, упатствата за клиничка пракса ќе треба да се засноваат на најдобрите достапни докази и експертско мислење.
Ова посебно упатство е наменето "за подобрување на комуникацијата помеѓу лекарите и пациентите за ризиците и придобивките од опиоидната терапија за хронична болка, подобрување на безбедноста и ефективноста на третманот со болка и намалување на ризиците поврзани со долгорочна терапија со опиоиди, вклучувајќи нарушување на употребата на опиоидите , предозирање и смрт ", според ЦДЦ. ЦДЦ, исто така, изјави дека е "посветен на оценување на упатството за да се идентификува влијанието на препораките за лекарот (односно доктор) и резултатите на пациентот, и наменети и ненамерни, и ревидирање на препораките во идните ажурирања кога тоа е оправдано".
Крајната крајна линија: упатствата беа насочени кон подобрување на безбедното користење на опиоидниот третман и идентификување на случаи на неправилна употреба. Не се работи за напор на одборот да се елиминира опиоидната терапија кај соодветна популација на пациенти.
Ако земате опиоиди за хронична болка, започнете дискусија со вашиот доктор за придобивките и ризиците во вашиот индивидуален случај. Дури и ако сте имале оваа дискусија во минатото, направете го тоа повторно и направете го тоа периодично. Болката не е статичен ентитет - се влошува и може да се подобри. Комуникацијата во врска со опиоидите и болката е одговорност на лекарот и на пациентот.
Извори:
CDC Упатство за пропишување опиоиди за хронична болка - САД, 2016 година. MMWR. Препораки и извештаи. 18 март 2016 година 65 (1), 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm