Како вашиот здравствен план опфаќа разни грижи зависи од дизајнот на планот
Што значи тоа кога здравствената заштита е "исклучена од одбитните" или "не подлежи на одбитните"? Тоа е прашање кое некои читатели го имаат како одговор на неодамнешната анализа на Комонвелт фонд за здравствени планови продадени во држави кои користат Healthcare.gov.
Лесно е да се види како ова би можело да биде збунувачко, бидејќи "исклученото" е исто така збор што се користи за опишување на услуги кои воопшто не се опфатени со здравствен план (на пример, третман на неплодност во држави кои тоа не го бараат) .
"Не подлежи на одбиената" = плаќаат помалку
Но, кога услугата не е предмет на одбивање, тоа значи дека сте всушност добиле подобра покриеност за таа услуга. Алтернативата е да се има услугата да биде предмет на одбивање, што значи дека ќе платите полна цена, освен ако веќе сте ги исполниле вашите одбитоци за годината.
За да се разјасни, "целосна цена" значи откако се применува попуст со преговарање со мрежа. Значи, ако специјалниот редовно плаќање е 250 долари, но вашата здравствена осигурителна компанија преговараше со цена од 150 долари, "целосна цена" би значело дека би платиле 150 долари.
Да се направи смисла за сето ова, важно е да се разбере терминологијата што се користи за да се опишат здравствените планови . Копај не е исто што и коосигурување. Одбивот не е ист како максимум од џеб (кој може да биде висок 6,850 долари за поединец во 2016 година, и колку што изнесува 7,150 долари во 2017 година ). Премиите не се земаат во вашите трошоци надвор од џеб (иако треба да ги вклучите кога ја вршите математиката за да ги споредите плановите).
Исто така, важно е да се разберат суштинските здравствени придобивки од Законот за пристапна нега, кои се опфатени со сите индивидуални и мали групни здравствени планови со ефективни датуми од јануари 2014 година или подоцна. Ако имате покриеност под мала група или индивидуален план кој не е дедо или баба , третманот кој потпаѓа под чадорот на една од основните здравствени придобивки е покриен со вашиот план.
Но, "покриените" само значи дека се применуваат придобивките од вашиот здравствен план. Како овие придобивки работат зависи од дизајнот на вашиот план:
- Можеби нема да морате ништо да платите (ова ќе биде случај за превентивна нега).
- Или можеби ќе треба да платите копија (рамен надомест кој претходно е наместено со вашиот план - можеби 25 долари или 50 или 100 долари, во зависност од лекувањето за кое станува збор).
- Или можеби ќе треба да ја платите целата цена за третманот (ако уште не сте ги исполниле вашите одбитоци).
- Или можеби ќе треба да платите процент од цената (коосигурување).
Сите овие опции се сметаат за "покриени". Некои здравствени планови се креативни со тоа како тие го дизајнираат нивното покривање (на пример, план без одбиток, но плаќање од 5.000 долари за хоспитализација). Но, без оглед на тоа како е дизајниран Вашиот план, вкупниот износ што го плаќаат за опфатени услуги во текот на годината ќе се смета кон вашиот максимален износ од џеб. Тоа може да биде било која комбинација на копии, одбивања и коосигурување, но откако ќе го сретнете годишниот максимум од џеб, вашиот здравствен план ќе плати 100% од сите покриени услуги до крајот на годината (забележете дека ако преминете на друг план во средината на годината, вашиот максимум од џебот започнува со тој план).
Copays = пониска цена за време на услугата
Ако вашиот здравствен план има различни услуги кои се опфатени, но не подлежат на одбивање, тоа значи дека ќе плаќате помалку за таа нега отколку што би сакале ако услугата е предмет на одбивање.
Ако тоа беше предмет на одбиената, ќе ја платите целата цена за услугата, претпоставувајќи дека веќе не сте ја исполниле вашата одбивка (ако веќе сте ја исполниле вашата одбивка, би платиле или процент од трошокот - коосигурување - или ништо воопшто, ако веќе сте го сретнале вашиот максимум од џебот).
Но, ако услугата не е предмет на одбиената, обично ти ќе бидеш одговорен за однапред определен примерок, наместо целосна цена. Имајте на ум дека некои услуги - како превентивна грижа, како и некои планови, генерички лекови - не подлежат на одбивање или на копија, што значи дека не мора да плаќате ништо за таа нега (сите не-дедо планови треба да покриваат превентивна грижа без трошоци за споделување, што значи дека пациентот не плаќа ништо за таа нега - тоа е покриено со премиите што се платени за купување на планот).
Еден пример вреди 1.000 зборови
Па, да речеме, твојот здравствен план има 35 копии за да го видиш лекарот од примарната здравствена заштита, но смета специјалистички посети кон одбитните средства. Имаш $ 3,000 франшиза и максимален износ од 4,000 долари. И специјализираната стапка за преговарање на специјалист со вашата здравствена осигурителна компанија е 165 долари.
Да речеме дека имате три посети на вашиот PCP во текот на годината, и две посети на специјалист. Вашите вкупни трошоци за посети на PCP се 105 долари, а вкупните трошоци за специјалистичките посети доаѓаат до $ 330, бидејќи плаќате целосна цена.
Во овој момент, сте платиле 330 долари кон одбивање, и сте платиле 435 долари кон вашиот максимум од џеб. (330 долари плус 105 долари).
Сега да речеме дека си во несреќа пред крајот на годината и да завршиш во болница една недела. Болнички надоместоци се однесуваат на одбитните средства, а вашиот план плаќа 80% откако ќе го платите одбиеното, додека не го сретнете вашиот максимум од џеб.
За престојот во болницата, ќе треба да платите $ 2.670 во одбитни трошоци ($ 3,000 минус 330 $ што веќе сте ги платиле за специјалистички посети). Тогаш ќе треба да платите 20% од преостанатите трошоци се додека вкупниот износ што го плаќал за годината достигнал 4000 долари. Бидејќи сте платиле овие три PCP копии во вкупен износ од 105 долари, само ќе треба да платите 895 долари во косоврасните трошоци за престој во болницата за да стигнете до максималниот износ од џеб.
Еве како ќе изгледа математиката кога сето тоа беше кажано и направено:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 одбиено исполнети
- $ 105 (копии) + 895 долари (коосигурување) = уште 1.000 долари во надоместоци за годината
- 3000 $ + 1.000 долари (одбитни плус сите други трошоци надвор од џеб) = 4000 долари
- 4.000 американски долари се најголем износ на вашиот план, што значи дека сите други покриени услуги до крајот на годината ќе бидат целосно покриени со вашиот план за здравствено осигурување, под претпоставка дека ќе останете со ист план до крајот на годината.
Ако вашиот здравствен план беше подложен на ПКП посети на одбитните, би биле платени целосна цена за тие, како и (да речеме 115 $ секоја). Во тој случај, би биле до 675 американски долари за трошоци кои се применуваат за одбивање пред престој во болница (345 $ за посети на ПКП, плус 330 долари за специјалистички посети). Сеуште ќе завршивте со истите 4.000 американски долари во трошоците надвор од џебот по престојот во болницата.
Но, ако несреќата не се случила и не сте завршиле во болницата, вкупните трошоци за годината би биле повисоки во планот со посети на PCP, предмет на одбивање ($ 675, наместо 435 $). Ако завршите со исполнување на вашиот максимум за џебот за годината, тоа нема да биде важно еден или друг начин. Но, ако не завршите со исполнување на вашиот максимум од џеб, најчесто плаќате помалку кога планирате услуги кои не подлежат на одбивање.
Резиме
Не паничете кога ќе дознаете дека услугите не подлежат на одбивање. Се додека тие се опфатени со вашиот план, ова само значи дека ќе плаќаат помалку за тие услуги отколку што би, ако тие биле предмет на одбиеност.
Ако имате хронична, сериозна болест која бара обемно медицинско лекување, има добри шанси да го исполните вашиот максимум од џебот за годината, без оглед на дизајнот на планот, и најверојатно ќе најдете дека планот со помал максимум од џеб ќе ви биде од корист, и покрај тоа што ќе дојде со повисока премија.
Но, ако сте здрави и не завршуваат со исполнување на вашите планови надвор од џеб максимум - или дури и одбиените - со придобивки кои не подлежат на одбивање само значи дека вашата здравствена осигурителна компанија ќе почне да плаќа за дел на вашата грижа порано отколку што би, ако сите услуги беа предмет на одбиеност (бидејќи тоа би значело дека ќе треба да ја платите целата цена додека не се исполни одбиењето - што воопшто не може да се случи во дадена година).
Тоа, рече, повеќе услуги кои се исклучени од одбиената, толку повисоки премии имаат тенденција да бидат.