Надоместокот за осигурување зависи од точноста на медицинската кодирање
Медицинското шифрирање е главен фактор за добивање надомест за осигурување, како и за водење на евиденција на пациентот. Барањата за кодирање точно им овозможуваат на осигурувачот да ја знае болеста или повредата на пациентот и начинот на лекување.
Процесот на лекување на лекови е процес кој го користат осигурениците за да го испитаат кодирањето и да одлучат дали постапката ќе биде надоместена, одбиена или намалена.
Ако има грешка во кодирањето, може да резултира во одбивање на барањето. Дијагнозата или начинот на фактурирање не може да бидат покриени од програмата за осигурување, или може да биде делумно покриена, иако таа била претходно одобрена
Како резултат на тоа, давателот може да не биде целосно платен за дадената услуга, или пациентот може да биде неочекувано одговорен за плаќање на услугите надвор од џеб.
Опасности од пренасочување и поткодирање
Исто така, може да има правни и финансиски последици за неточни медицински кодирање. Overcoding е известување кодови на начин кој резултира со повисоки плаќање од страна на осигурителот. Ова може да се смета за измама и да доведе до гонење, со правни и финансиски казни.
Спротивниот проблем е поткодирање, без кодови за сите извршени постапки или нивно кодирање за процедури кои се надоместени со пониска стапка. Ова резултира со загуба на приходи за давателот.
Најосновните информации потребни за кодирање на тврдењата се ICD (International Classification of Diseases) кодови инаку познати како дијагноза кодови.
Дијагноза и процедури кодови
Дијагностичките кодови се користат за да се опише дијагнозата, симптомот, состојбата, проблемот или поплаката поврзани со третманот на пациентот.
Дијагнозата треба да биде кодирана на највисоко ниво на специфичност за посетата.
Општо земено, кодовите МКБ се користат заедно со кодови на HCPCS (Систем за шифрирање на заедничка постапка за здравство). HCPCS кодовите се дефинирани во три нивоа.
- Кодовите од I CPT ниво (Тековни процедурални терминологии) се составени од 5 цифрен број и раководат од Американската медицинска асоцијација (АМА). CPT кодовите се користат за идентификување на медицински услуги и процедури наредени од лекари или други лиценцирани професионалци.
- Ниво II HCPCS се алфа-нумерички кодови кои се состојат од една азбучна буква проследена со четири броеви и управуваат со Центрите за Medicare и Medicaid Services (CMS). Овие кодови ги идентификуваат не-лекарските услуги, како што се службите за брза помош, трајната медицинска опрема и аптеката.
- Ниво III кодови се алфанумерички шифри W, X, Y или Z проследени со четирицифрен нумерички код. Инаку познати како локални кодови, овие кодови се користат како разновидни шифри кога нема код I или II ниво за да се идентификува.
Најкомплексните кодови се ДСГ (групи за дијагностицирање). ДСГ се комбинација од:
- Дијагноза
- Процедури
- Компликации
- Симптоми
- Претходно постоечки услови
- Возраст и пол
ДСГ се користат само за шифрирање на болнички барања. Многу осигурители плаќаат според ДСГ, затоа, точноста на сите компоненти е од суштинско значење за правилно барање надомест.
Точното тврдење зависи од повеќе компоненти. Следејќи ги годишните промени во кодирањето, следејќи ги стандардните упатства за кодирање и водењето детални податоци за пациентите, се едноставни начини да бидете сигурни дека медицинските тврдења се точни.