Понекогаш ќе победите, а вашиот здравствен план треба да ги исплати сите или дел од вашето барање
Може да се спротивстави на одбивање на барање за здравствено осигурување кога користите медицинска услуга. За среќа, достапни се патишта за оспорување на одбивањата на барањата, вклучувајќи и помош од владата во многу држави.
Вообичаено вреди да се борите против твоето негирање. Понекогаш вашиот осигурувач ќе се предаде и ќе го плати вашето побарување за да се избегне трошокот за постапување по жалба.
Понекогаш вашите протести ќе откријат и ќе ја сменат грешката што осигурачот ја направила. И често комбинацијата на двете ќе резултира со барем делумно плаќање.
Превенција
Најдобар начин да се избегне проблемот со тврдењето е да се избегне спорот на прво место.
Ова ќе потрае малку работа од ваша страна: Мора да ја прочитате вашата политика и да разберете што таа го покрива - и да не покрива - пред да почнете да се лекувате. Посебно внимание посветете на постапките и третманите кои бараат претходно одобрување од вашиот осигурител. Ако не успеете да добиете претходно одобрување, вашата нега може да не биде покриена.
Потсетете го докторот за тоа што е опфатено со вашата политика и обидете се да бидете сигурни дека таа знае кога е потребно претходно одобрување. Вашиот лекар се занимава со многу пациенти и здравствени осигурителни компании, па не можете да очекувате дека ќе биде запознаена со вашиот здравствен план, како што е со вашата медицинска историја.
Ако сте запишани во PPO или HMO, бидете сигурни дека ја разбирате политиката на вашиот здравствен план за користење на мрежни провајдери.
Ако сте во HMO, нема да бидете покриени за услуги поврзани со здравјето надвор од мрежата на HMO, освен ако не ви е потребен некој вид постапка што не е достапна во мрежата. Ќе треба да добиете претходно одобрување од HMO за такви услуги. Истото важи и за вашиот КЈН, најверојатно може да излезете од мрежа, но ќе имате значителни трошоци надвор од џебот .
Ако има нешто во вашата политика што не ја разбирате, јавете се во линијата за услуги на клиентите на вашиот здравствен план и побарајте објаснување.
Откако ќе поднесете барање или сте побарале претходно одобрување на третман, чувајте ги сите сметки за сметки на давателите на услуги, објаснувања за известувања за бенефиции од вашиот осигурител и сите други кореспонденции - во папка или хартија-спојувани заедно, па можете да ги разгледате на прв поглед ако се појави потреба.
Ако вашето барање е одбиено
Започнете со проверка на вашата документација. Потоа јавете се на линијата за услуги на клиентите за вашиот здравствен план. Често, погрешно одбивање може да се расчисти на ова ниво. Бидете сигурни да правите белешки за сите телефонски разговори, вклучувајќи го и датумот и времето на повикот, имињата на луѓето со кои разговарате и што разговаравте.
Формални жалби
Ако зборувате со претставник за услуги на клиентите не функционира, можеби ќе треба да ескалирате до формална писмена жалба.
Вашата полиса за осигурување ќе ја нагласи документацијата за вашиот здравствен план што бара да поднесете. Можете да очекувате да доставите многу информации во писмена форма, вклучувајќи копии од сметките, името на вашата здравствена организација, адресата и телефонскиот број и изјавата на вашиот лекар за тоа зошто вашиот третман е или ќе биде неопходен.
Многу здравствени планови имаат неколку чекори во процесот на жалба. Ако вашата првична жалба е одбиена, најверојатно ќе имате дополнителни жалби. Целиот процес на жалба треба да биде наведен во книгата на придобивки што сте ги добиле од вашиот здравствен план.
Независни прегледи
Во многу држави, можете да побарате од вашата канцеларија на комесарот за осигурување на државата да изврши независен преглед на вашиот спор. Овој чекор обично се зема кога прв пат ќе го поминете внатрешниот процес на жалба на Вашиот здравствен план.
За да дознаете за независен преглед, проверете ја книгата за придобивки за здравствениот план (понекогаш именувана како "Доказ за покриеност"), што во некои држави е потребно да ги информираат членовите на здравствениот план за жалби кои се надвор од здравствениот план.
Друг важен ресурс е одделот за осигурување на вашата држава или агенцијата.
Арбитража
Некои здравствени планови нудат арбитража, во која независна трета страна го разгледува спорот и препорачува исход. Дали пресудата на арбитерот е обврзувачка зависи од државата и од здравствениот план.
Ако арбитражата е понудена според здравствен план обезбеден од работодавачот, сојузниот закон вели дека не може да се наплати за негово користење.
Бидете организирани и постојани
Колку повеќе информации имате, толку е поголема веројатноста да ја добиете вашата жалба за одбивање на барањата. Направете хартија трага со одржување на следново:
- Вашето здравствено осигурување
- копии од одбивни писма од вашиот здравствен план
- копии од кореспонденција помеѓу вас и вашиот здравствен план или помеѓу вашиот лекар (како што е вашиот лекар, болница или лабораторија) и вашиот здравствен план
- детални белешки на разговори со вашиот здравствен план
- копии од кореспонденција со вашиот државен оддел за осигурување
Ако го добиете вашето здравствено осигурување преку вашиот работодавец, треба да разговарате за вашата ситуација со побарувања со менаџерот на бенефиции на вашата компанија, кој може да има одредено влијание со вашиот здравствен план.
Повеќе информации
Фондацијата за семејство Кајзер обезбедува преглед на процесот на надворешно разгледување за секоја држава.
Можете исто така да добиете повеќе информации од вашиот државен медицински оддел за здравствено осигурување.
Оваа статија беше коавторка на Дејвид Фишер, слободен писател со седиште во Бенд, Оре. Покрај пишувањето и уредувањето, работел како финансиски советник и одржа лиценци за осигурување во неколку држави.